Диссертация (1139557), страница 43
Текст из файла (страница 43)
Уровень hsTnI и NT-pro-BNPуменьшался при ПИЭ и возрастал при ВИЭ.286Через 6 месяцев на фоне дальнейшей положительной динамики изучаемыхпоказателей в обеих группах, концентрации ФНОα и VEGF уменьшились незначительно, а NT-pro-BNP возрастали у больных ВИЭ.При поступлении в группе больных с СН (NT-pro-BNP более 250 пг/мл) отмечались более высокие показатели изучаемых маркеров, чем у пациентов без СН(NT-pro-BNP менее 250 пг/мл. Наибольшее диагностическое значение имели hsTnI,ИЛ-6, РСТ и PSP, между которыми наблюдалась значимая корреляционная взаимосвязь: ИЛ-6 и СРБ (r=0,726) (р<0,001), ФНОα и PCT (r=0,246) (р=0,042), ИЛ-6 и PSP(r=0,668) (р<0,001), hsTnI и РСТ (r=0,656) (р<0,001), hsTnI и РSP (r=0,456) (р=0,003).Через 3 недели терапии у больных с СН выявлялось дальнейшее нарастаниеколичества ИЛ-6, hsTnI и NT-pro-BNP, в группе сравнения – снижение всех изучаемых показателей.Через 6 месяцев наблюдения уровень маркеров уменьшился в обеих группах,в большей степени у пациентов без недостаточности кровообращения.Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой информативности динамического исследования маркеров воспаления и сосудистого эндотелиального фактора, которое расширяет возможности клиницистов в определенииактивности инфекционно-воспалительного процесса, лабораторном мониторировании эффективности терапии, оценке прогноза.Результаты работы свидетельствуют о большей информативности PSP посравнению с PCT у больных ИЭ.
Определение PSP в комплексном исследованиипри подозрении на ИЭ существенно расширяет возможности диагностики, особенно при отрицательных результатах гемокультуры и РСТ.В развитии и прогрессировании сердечной недостаточности, возникновениинарушений ритма, прогнозе при ИЭ наряду с разрушением клапана важное значение имеют воспалительные, дистрофические и склеротические изменения миокарда, обусловленные многочисленными факторами, среди которых цитотоксический эффект провоспалительных цитокинов играет немаловажное значение (рис.VI.1).287Рисунок VI.1 Патогенетические аспекты воспалительного ответа иповреждения миокарда при ИЭ288Выводы1.
Последнее десятилетие характеризуется ростом ВИЭ у пожилых пациентов нафоне атеросклеротического поражения клапанов (на 10,1%, p= 0,031), после инвазивных медицинских вмешательств (с 11,4 % до 19,1%). При ПИЭ возросла рольнаркомании с высокой степенью активности инфекционно-токсического процесса(с 14,0% до 24,8%). Достоверно чаще, чем в предыдущие годы встречаются Staphylococcus aureus (p=0,034) и полимикробные высоковирулентные ассоциации(p=0,018), в 2 раза чаще установлен рост Enterococcus spp., в 3 раза уменьшиласьдоля Str.
viridans.2. Чаще встречаются поражение митрального (на 14,8%, p=0,030) или трикуспидального (на 8,9%) клапанов, крупные и неорганизованные вегетации на створках(на 35,8%, p=0,005), спленомегалия (на 11,2%), тромбоэмболии, в т.ч. в систему легочной артерии (на 17,8%), сложные нарушения ритма и проводимости (на 23,5%,p=0,045); сердечная недостаточность выявляется у 98,3%. При ПИЭ максимальнаясмертность приходится на первые две недели пребывания в стационаре (p=0,001) ив 76,9% обусловлена септическим процессом, при ВИЭ - на послегоспитальный период (р=0,025) на фоне прогрессирования сердечной недостаточности (в 81,3%).3. Развитие ИЭ характеризуется закономерным изменением маркеров воспаления(hsСРБ, ФНОα, ИЛ-6, VEGF), выраженность и динамика которых, определяютактивностьинфекционно-токсическогосиндрома,течениезаболевания,повреждение миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности и прогноззаболевания.4.
hsСРБ и ИЛ-6 являются высокочувствительными маркерами воспаления при ИЭ.Наиболее высокие показатели (в 15-20 раз для hsСРБ и в 4-6 раз для ИЛ-6,превышающиенорму)определяютсяпри ПИЭ,введениинаркотическихпрепаратов, стафилококковой этиологии заболевания, тяжелом и осложненномтечении, ранней госпитальной летальности. Отчетливая динамика на фонеантибактериальнойтерапиипозволяетиспользоватьмониторирования ее эффективности у больных ИЭ.этипоказателидля2895. Увеличение ФНОα отмечается у 100%, VEGF – у 64,8% больных ИЭ. Сохраняющиеся исходно высокие показатели цитокинов (26,58±2,19 пг/мл и 815,40 ±94,42пг/мл, соответственно) или сочетание высоких уровней ФНОα с низкими значениями VEGF (менее 250 пг/мл) соответствуют прогрессированию инфекционноговоспаления, осложненному течению заболевания.
Исходно низкие показателиФНОα (менее 19 пг/мл), определяются у больных, требующих реанимационных мероприятий; смертность в этой группе составляет 66,7%.6. Определение PSP позволяет диагностировать бактериальное воспаление у всехбольных с ПИЭ, 82,8% пациентов с ВИЭ и является более чувствительным показателем по сравнению с РСТ (67,7%). У больных, погибших в госпитальном и послегоспитальном периоде, концентрация PSP в 2 раза превысила показатели выживших и составила 1339, 43 пг/мл и 665,14 пг/мл, соответственно (р=0,004).7. У 58,2% больных ИЭ определяется нарастание уровня hsTnI, более выраженноепри ВИЭ, сохраняющееся у половины пациентов в течение полугодовогонаблюдения и свидетельствующее о прогрессирующем повреждении миокарда.Установлена корреляционная связь концентрации маркера с уровнем NT-pro-BNP(r=0,425) (р=0,004) и клинико-функциональными показателями миокарда (КДО(r=0,419) (р<0,001), КСО (r=0,173) (р=0,007), ФВ (r=-0,402) (р=0,046)).
УровеньhsTnI больных, находившихся в реанимационном отделении и погибших вдальнейшем, достоверно превышал показатели выживших (р=0,050).8. Сердечная недостаточность с уровнем NT-pro-BNP более 250 пг/мл определяетсяс одинаковой частотой (50%) у больных с ПИЭ и ВИЭ. Характеризуется болеевысоким функциональным классом (63,5% III-IV ФК, p=0,037), сложныминарушениями ритма и проводимоститромбоэмболическимиосложнениямиреанимационным лечением (36,5%,(78,4%, p=0,026), множественными(28,4%,p=0,043),длительнымp=0,043), нарастающими в динамикепоказателями маркеров воспаления (hsСРБ, ФНОα, ИЛ-6), увеличением уровняhsTnI у 70,7% больных (при нормальных показателях в группе сравнения - NT-proBNP менее 250 пг/мл), высокой госпитальной летальностью (35,1%).2909. Морфологическое исследование (световая и электронная микроскопия) выявляетпроцессы воспаления в миокарде с инфильтрацией стромы и сосудистой стенкиклеткамивоспаления,абсцедированиеммиокарда,микроциркуляторныминарушениями, повреждением миофибрилл вплоть до полного их разрушения, поляфиброза, липоматоза, множественные очаги «футлярного склероза».10.
Установлена прямая корреляционная связь показателей воспаления с маркерами бактериальной инфекции (СРБ и РСТ (r=0,491) (р<0,001), ИЛ-6 и PSP(r=0,538) (р<0,001), ФНОα и PSP (r=0,291) (р=0,037)), повреждения (СРБ и hsTnI(r=0,269) (р=0,047), ИЛ-6 и hsTnI (r=0,413) (р=0,036)) и дисфункции (ФНОα и NTpro-BNP (r=0,423) (р=0,045), ИЛ-6 и NT-pro-BNP (r=0,985) (р<0,001)) миокарда, чтовыявляет важную роль воспаления в изменениях сердечной мышцы и прогрессировании недостаточности кровообращения у больных ИЭ.11. В послегоспитальном периоде на фоне клинического благополучия отмечаетсядальнейшее снижение уровней провоспалительных маркеров, PSP и РСТ, более выраженное при ПИЭ.
ВИЭ характеризуется постепенным увеличением показателейNT-pro-BNP, высокой летальностью (81,3%), обусловленной тяжелой сердечнойнедостаточностью.291Практические рекомендации1.При лихорадке неясного генеза, особенно у инъекционных наркоманов, лю-дей пожилого возраста, после медицинских вмешательств, отсутствии эффектастандартной антибактериальной терапии должно проводиться комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование для диагностики ИЭ.2.Определение маркеров воспаления (СРБ, ФНОα, ИЛ-6, VEGF) при поступле-нии, в период и по завершении антибактериальной терапии рекомендовано для диагностики инфекционно-воспалительного процесса, уточнения его активности,своевременного выявления осложнений и оценки эффективности антибактериальной терапии при ИЭ.3.При подозрении на ИЭ или лихорадке неясного генеза рекомендовано,наряду с определением гемокультуры и РСТ, исследование РSР, что повышает возможность своевременной верификации бактериальной природы заболевания и придинамическом контроле помогает в оценке эффективности антибактериальной терапии.4.Отсутствие положительной динамики маркеров воспаления при динамиче-ском исследовании свидетельствует о неадекватной антибактериальной терапии итребует пересмотра тактики лечения.5.Динамическое определение hsTnI рекомендовано в комплексной оценке тя-жести инфекционно-токсического процесса, повреждения миокарда и прогноза приИЭ.6.Нарастание концентраций ИЛ-6, hsTnI и NT-pro-BNP в течение 3 недель ан-тибактериальной терапии является дополнительным критерием своевременногооперативного вмешательства, когда протезирование клапана еще может привестик восстановлению гемодинамики и улучшению состояния сердечной мышцы.7.Определение ФНОα, ИЛ-6, РSР, hsTnI и NT-pro-BNP рекомендовано вклю-чить в стандартную схему обследования больных ИЭ, что позволит улучшить диагностику, мониторирование течения и эффективности терапии.292Список сокращенийA-V блокада – атриовентрикулярная блокадаBNP – мозговой натрийуретический пептидC-A блокада – синоаурикулярная блокадаhsTnI – высокочувствительный тропонин IhsСРБ – высокочувствительный СРБNT-pro-BNP - N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептидаPCT – прокальцитонинTh1 – Т-лимфоциты хелперы первого типаTh2 – Т-лимфоциты хелперы второго типаVEGF – сосудистый эндотелиальный фактор ростаВИЭ – вторичный инфекционный эндокардитЖТ – желудочковая тахикардияЖЭ – желудочковая экстрасистолияЗСЛЖ-задняя стенка левого желудочкаИБС-ишемическая болезнь сердцаИЛ-1β– интерлейкин-1бетаИЛ-6 – интерлейкин - 6ИЭ-инфекционный эндокардитЛЖ – левый желудочекЛП – левое предсердиеМЖП-межжелудочковая перегородкаНеполная блокада ЛНПГ - неполная блокада левой ножки пучка ГисаНеполная блокада ПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса293ПИЭ – первичный инфекционный эндокардитПолная блокада ЛНПГ – полная блокада левой ножки пучка ГисаПолная блокада ПНПГ – полная блокада правой ножки пучка ГисаПТ - предсердная тахикардияПЭ – предсердная экстрасистолияРФ-ревматоидный факторСН-сердечная недостаточностьТЭ – тромбоэмболияТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииФВ - фракция выбросаФК – функциональный классФНОα – фактор некроза опухоли альфаФП – фибрилляция предсердийЭКГ – электрокардиографияЭХО-КГ – эхокардиографияMSSA- метициллин-чувствительный S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
