Диссертация (1139557), страница 29
Текст из файла (страница 29)
СН IV ФК характеризовалась нарастаниемуровня VEGF до 767,73 ±270,73 пг/мл (рис.IV.2.2.12).Сохранение исходно низких или возрастание показателей VEGF на фоне терапии соответствовали тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу заболевания (рис.IV.2.2.13).Через 6 месяцев наблюдения нормализация уровня маркера наблюдалась у88,9% (ДИ: 66,4% - 97,2%) выживших, что соответствовало клиническому благополучию в этот период. Средние значения пептида составили 261,22±38,76 пг/мл.У пациентов с NT-pro-BNP менее 250 пг/мл уровень VEGF составлял, всреднем, 577,54±140,69 пг/мл, в 1,2 раза меньше, чем в I группе (рис.IV.2.2.1).Так же, как у пациентов с выраженным поражением миокарда, максимальныезначения показателя наблюдались в возрастной группе до 30 лет (1170,80±473,85пг/мл).Величина маркера при ПИЭ была в 1,5 раза выше (694,34±273,84 пг/мл), чемпри ВИЭ (460,74±78,98 пг/мл).Наибольшие концентрации VEGF регистрировались у пациентов с лейкоцитозом более 20х109/л (1295,38±817,49 пг/мл), значительным нейтрофилезом177(707,64±257,57пг/мл),анемией(755,67±94,98пг/мл),тромбоцитопенией(1144,28±968,60 пг/мл).Осложненное течение заболевания характеризовалось повышением уровнямаркера до 606,89±193,18 пг/мл, что в 2,5 раза превышало нормальные показатели.Максимальные значения VEGF отмечались у 4 пациентов (28,6% ДИ: 12,8% 50,8%) с ТЭ ветвей легочной артерии - 1002,98±404,84 пг/мл и у 2 больных (14,3%ДИ: 4,7% - 33,9%) с геморрагическим васкулитом – 1369,07±743,81пг/мл.Тяжелое течение заболевания, требующее длительного нахождения в условиях реанимационного отделения, сопровождалось низкой концентрацией пептида(142,00±33,67 пг/мл).Через 3 недели терапии снижение уровня VEGF, в среднем, на 165,12±107,60пг/мл, наблюдалось у 57,1% (ДИ: 29,0% - 81,6%), нормализация - у 28,6% (ДИ: 9,9%- 57,9%) пациентов (рис.IV.2.2.1).При остром течении заболевания концентрация маркера была в 2 раза выше,чем при подостром (778,72±318,76пг/мл и 413,25±149,25 пг/мл, соответственно)(p=0,014).
Положительная динамика снижения VEGF коррелировала с нарастаниемуровня гемоглобина (r=-0,833) (р=0,002), эритроцитов (r=-0,855) (р=0,014), уменьшением размеров вегетаций (r=0,884) (р=0,046).Высокие значения маркера сохранялись у пациентов с ТЭ легочной артерии– 778,72±318,76 пг/мл и геморрагическим васкулитом – 965,42±443,31 пг/мл.У больных, нуждавшихся в длительном нахождении в реанимационном отделении, наблюдалось нарастание уровня VEGF до 379,17±188,28 пг/мл.Через 6 месяцев наблюдения у всех обследованных отмечалась нормализацияVEGF, средние показатели маркера составили 128,71±23,20 нг/мл и были достоверно меньше, чем в I группе (р=0,017).Сравнение групп показало, что выраженное поражение миокарда характеризуется более значительным нарастанием величины маркеров воспаления (ФНОα,СРБ, ИЛ-6) и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) при поступлениии их медленной положительной динамикой.
Наиболее высокие показатели реги-178стрируются при активном инфекционно-токсическом процессе, высоковирулентной флоре, ТЭ и иммунокомплексных осложнениях. Установлена взаимосвязь цитокинов с нарушениями ритма и проводимости, изменениями сегмента ST и зубцаТ на ЭКГ, выраженностью СН, неблагоприятным прогнозом заболевания.Отсутствие в инфекционно-токсической фазе повышения ФНОα выше 19пг/мл или VEGF выше 250 нг/мл также является прогностически неблагоприятнымфактором и соответствует несостоятельности противоинфекционной защиты, тяжелому течению заболевания с выраженными изменениями сердечной мышцы.179IV.2.3.
Маркеры бактериальной инфекцииIV.2.3.1. Прокальцитонин (РСТ)Концентрация РСТ пр и п ос туп ле н ии была повышена у 56 больных (71,8%ДИ: 68,0% - 85,6%) с NT-pro-BNP более 250 пг/мл и составила, в среднем,1,15±0,28 нг/мл (нормальные значения РСТ- ≤0,05нг/мл) (рис.IV.2.3.1.1).Величина маркера зависела от возраста: наибольшие показатели зарегистрированы у пациентов моложе 50 лет (2,38±1,50 нг/мл) (рис.IV.2.3.1.2).При ПИЭ значения цитокина были в 2 раза выше, чем при ВИЭ (1,44±0,41 и0,75±0,38 нг/мл, соответственно).Уровень РСТ коррелировал с активностью инфекционно-токсических проявлений: лихорадкой (r=0,264) (р=0,025), лейкоцитозом (r=0,310) (р=0,008), лимфопенией (r=-0,334) (р=0,004), повышением СОЭ (r=0,217) (р=0,050) (рис.IV.2.3.1.3,IV.2.3.1.5).
При наличии спленомегалии средние значения маркера превышали нормальные показатели в 24 раза и составляли 1,20±0,36 нг/мл. При этом у 2 пациентовс длиной селезенки более 200 мм величина цитокина составила 6,50±3,56 нг/мл.Рисунок IV.2.3.1.1 Динамика уровня РСТ при ИЭ180Достоверно более высокий уровень РСТ зарегистрирован при ИЭ, вызванномS.
aureus (2,59±0,91нг/мл) или коагулазонегативными стафилококками (1,7±0,27нг/мл) в виде моноинфекции (p=0,002) или в сочетании с Enterococcus faecium(2,30±0,62 нг/мл), Acinetobacter lwoffi (3,00±1,92 нг/мл).При наличии нарушений ритма и проводимости уровни РСТ достоверно превышали показатели при их отсутствии (1,65±0,53 нг/мл и 0,54±0,17 нг/мл, соответственно) (p=0,050) (рис.IV.2.3.1.6).Возрастание величины маркера наблюдалось у всех больных с ТЭ (1,43±0,40нг/мл) и у 91,4% (ДИ: 80,8% - 96,8%) пациентов с иммунокомплексными(1,39±0,43нг/мл) осложнениями.
Наибольшие значения определялись при ТЭ сосудов легочной артерии (2,52±1,00 нг/мл), сочетании нефрита и васкулита (1,81±0,57нг/мл).У пациентов с СН выявлялось возрастание уровня маркера с 0,33±0,23 нг/млпри I ФК до 1,95±0,58 нг/мл при IV ФК (рис.IV.2.3.1.7).Величина цитокина коррелировала с необходимостью длительного нахождения в условиях реанимационного отделения (r=0,216) (р=0,049).Отмечалась взаимосвязь показателя с использованием наркотических препаратов (r=0,236) (р=0,046).
Злоупотребление алкоголем не влияло на уровень маркера (24,00±1,68 нг/мл и 25,50±1,06 нг/мл, соответственно).Максимальные концентрации РСТ (12,90 нг/мл), в 250 раз, превышающиенорму, наблюдались у 2 пациентов, заболевание у которых характеризовалось высокой степенью активности инфекционного процесса, наличием внутрисердечныхи ТЭ осложнений, СН III-IV ФК.У 8 больных (21,6% ДИ: 11,8% - 35,2%), погибших в первые 2 недели госпитализации, средние значения маркера составили 2,80±1,63 нг/мл - в 56 раз большенормальных показателей (рис.IV.2.3.1.8).Через 3 недели терапии снижение уровня РСТ, в среднем, на 37,33% (с1,15±0,28 нг/мл до 0,72±0,32 нг/мл) встречалось у половины обследованных (56,5%ДИ: 43,2% - 69,1%) (рис.IV.2.3.1.1).
Нормализация показателя отмечалась у 10 пациентов (21,3% ДИ: 12,3% - 33,3%).181Количество цитокина в этот период коррелировало с сохранением стафилококковой бактериемии (r=0,275) (р=0,050), нейтрофилезом (r=0,409) (р=0,005),лимфопенией(r=-0,348)(р=0,018),величинойСОЭ(r=0,326)(р=0,027)(рис.IV.2.3.1.9, IV.2.3.1.10).При наличии зон акинезии левого желудочка средняя концентрация маркерав 7 раз превышала показатели при их отсутствии (3,28±2,20 нг/мл и 0,49±0,21 нг/мл,соответственно) (р=0,015).У больных с тяжелым течением заболевания, длительно находившихся вусловиях реанимации, уровень РСТ был достоверно выше, чем у остальных больных (1,63±0,91 нг/мл и 0,52±0,38 нг/мл, соответственно) (р=0,041).Незначительная положительная динамика или повышение количества цитокина на фоне терапии соответствовали неблагоприятному исходу заболевания(рис.IV.2.3.1.11).Через 6 месяцев наблюдения нормализация показателя отмечалась у 81,8%(ДИ: 58,7% - 94,0%) пациентов.
Средняя концентрация маркера составила0,09±0,03 нг/мл. Увеличение уровня РСТ наблюдалась у 2 больных с низким социальным статусом, отказавшихся от оперативного лечения. В обоих случаях выявлялись нормальные показатели гемограммы, повышенный уровень ИЛ-6, тяжелаяСН.У пациентов с NT-pro-BNP менее 250 пг/мл повышение концентрации РСТпр и п ос туп ле н ии наблюдалось реже (в 63,2% ДИ: 43,4% - 79,7% случаев) и былов 2,5 раза меньше (0,41±0,14 нг/мл), чем в I группе (рис.IV.2.3.1.1).ПИЭ характеризовался более высокими значениями цитокина, чем ВИЭ(0,80±0,68 нг/мл и 0,16±0,07 нг/мл, соответственно).В отличие от группы сравнения взаимосвязь между величиной РСТ и значениями лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ статистически не достоверна.Наличие положительной гемокультуры сопровождалось увеличением уровняРСТ до 0,59±0,43 нг/мл.
Максимальные концентрации цитокина наблюдались пристафилококковой (1,10±0,85нг/мл), минимальные – при энтерококковой (0,08±0,02нг/мл) этиологии ИЭ.182Величина маркера почти в 20 раз превышала норму у пациентов с ТЭ осложнениями (0,96±0,75 нг/мл). Как и в I группе, наибольшие значения показателя определялись при ТЭ ветвей легочной артерии (0,16±0,05 нг/мл).У больных, нуждающихся в реанимационном лечении, уровень РСТ был достоверно выше, чем у менее тяжелых пациентов (3,24±2,96 нг/мл и 0,13±0,04 нг/мл,соответственно) (р=0,001).Через 3 недели терапии нормализация показателя отмечалась у 83,3% (ДИ:61,5% - 94,5%) выживших, в 4 раза чаще, чем при выраженном поражении миокарда (рис.IV.2.3.1.1).Положительная динамика РСТ соответствовала регрессу инфекционно-токсических проявлений и благоприятному исходу заболевания.У 2 больных наблюдалось значительное, более чем в 2 раза, нарастание величины маркера.
Один из пациентов злоупотреблял наркотическими препаратами, вобоих случаях ИЭ был вызван S. aureus, характеризовался рецидивирующим течением лихорадки, множественными ТЭ осложнениями, сохраняющимися лейкоцитозом, тромбоцитопенией, анемией.Через 6 месяцев наблюдения у всех больных отмечались нормальные значения цитокина, что соответствовало клиническому благополучию.183IV.2.3.2 Пресепсин (PSP)При поступлении уровень PSP был повышен у всех больных (100,0% ДИ:91,4% - 99,9%) с NT-pro-BNP более 250 пг/мл и колебался от 226 до 6891 пг/мл(норма ≤300пг/мл). ln от концентрации маркера составил 6,93±0,12 (1022,50 пг/мл)(рис.IV.2.3.2.1).Высокие значения протеина, в 4-5 раз превышающие норму, зарегистрированы при гектической (1187,97 пг/мл; ln=7,08±0,22) и длительной, более 1 месяца,(1603,59 пг/мл; ln=7,38±0,33) лихорадке (рис.IV.2.3.2.2, IV.2.3.2.3).Рисунок IV.2.3.2.1 Динамика показателей In(PSP) при ИЭ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
