Диссертация (1139557), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Максимальное содержание протеина регистрировалось при ТЭ в систему легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии (101,40±19,72 мг/л), множественной эмболии (99,57±33,40 мг/л), развитиинефрита, васкулита и артрита (108,20±37,13мг/л).У инъекционных наркоманов концентрация маркера при поступлении превышала нормальные значения в 20 раз (99,18±17,04 мг/л) (p=0,015). У пациентов, злоупотреблявших алкоголем, наблюдались более низкие показатели протеина 57,22±16,40 мг/л.Высокие показатели СРБ соответствовали тяжелому течению заболевания,необходимостидлительногопребываниявреанимационномотделении(80,15±12,00 мг/л).Уровень СРБ при поступлении имел прогностическое значение в госпитальном периоде: максимальные значения зарегистрированы у 9 больных (23,7% ДИ:13,4% - 37,3%), погибших через 3-4 недели после поступления в стационар(99,78±23,28 мг/л) (рис.IV.2.1.1.7)159Через 3 недели терапии уровень СРБ уменьшился в, среднем, на 16,09±7,91мг/л (p=0,046) у 70,8% (ДИ: 59,8% - 80,1%) больных, однако оставался повышенным в большинстве (90,8% ДИ: 83,0% - 95,6%) случаев (рис.IV.2.1.1.1).Незначительная положительная динамика или нарастание уровня показателярегистрировались при лейкоцитозе (r=0,410) (р=0,001), лимфопении (r=-0,237)(р=0,047), анемии (r=-0,265) (р=0,033), высоких значениях СОЭ (r=0,310) (р=0,012)и креатинина (r=0,315) (р=0,013) (рис.IV.2.1.1.6В, IV.2.1.1.8, IV.2.1.1.9).Концентрация СРБ была достоверно выше у пациентов с сохраняющимисянарушениями ритма и проводимости (65,27±12,57 мг/л) (р=0,027) и/или изменениями сегмента ST и зубца T на ЭКГ (66,39±31,26 мг/л) (р=0,050) (рис.IV.2.1.1.11,IV.2.1.1.12).Уменьшение тяжести недостаточности кровообращения сопровождалось достоверным снижением уровня протеина до 21,62±3,68 мг/л (р=0,022), прогрессирование – нарастанием показателя до 75,00±15,69 мг/л.
При этом максимальные значениямаркеразарегистрированыприСНIVФК(78,02±18,07мг/л)(рис.IV.2.1.1.13).Отмечалась корреляционная зависимость между уровнем СРБ в динамике идлительным лечением в условиях реанимационного отделения (r=0,253) (р=0,042)(рис.IV.2.1.1.14).Через 6 месяцев наблюдения снижение уровня СРБ, в среднем, на 44,98±8,77мг/л (p<0,001) отмечено у 91,7% (ДИ: 78,9% - 97,3%), нормализация – у 41,7% (ДИ:25,6% - 59,4%) больных (рис.IV.2.1.1.1).Нарастание нейтрофилеза (r=0,524) (р=0,009), лимфопении (r=-0,535)(р=0,007), величины СОЭ (r=0,546) (р=0,006), размеров левого желудочка (r=0,471)(р=0,020), правого предсердия (r=0,470) (р=0,036) в динамике сопровождалось достоверно менее выраженным уменьшением величины маркера (рис.IV.2.1.1.15,IV.2.1.1.16, IV.2.1.1.17).Исследование концентрации СРБ у пациентов с NT-pro-BNP менее 250пг/мл (невыраженное поражение миокарда) выявило ее повышение у 89,5% (ДИ:74,0% - 96,6%) больных.
Средние значения маркера были в 1,2 раза меньше, чем в160I группе и составляли 57,33±10,10 мг/л (рис.IV.2.1.1.1). Так же, как у больных свыраженным поражением миокарда, уровень СРБ коррелировал с лейкоцитозом(r=0,627) (р=0,004), нейтрофилезом (r=0,631) (р=0,004), лимфопенией (r=0,684)(р=0,001), повышением СОЭ (r=0,748) (р<0,001), снижением протромбинового индекса (r=-0,573) (р=0,016) (рис.IV.2.1.1.4, IV.2.1.1.5, IV.2.1.1.6А).Аналогично группе сравнения более высокие показатели маркера регистрировались при ТЭ (92,16±17,83 мг/л) (p=0,003) и иммунокомплексных (74,20±21,29мг/л) осложнениях.У пациентов, длительно находившихся в реанимационном отделении, концентрация СРБ была достоверно выше (128,96±27,85 мг/л), чем у остальных больных (48,90±10,21 мг/л) (p=0,021).У инъекционных наркоманов величина протеина в 18 раз превышала нормальные значения и составляла 90,62±20,64 мг/л (p=0,016).Через 3 недели терапии наблюдалось снижение концентрации СРБ, в среднем, на 23,31±9,58 мг/л (p=0,026) у 73,7% (ДИ: 54,4% - 87,4%), нормализация - у10,5% (ДИ: 3,4% - 26,0%) больных.
Величина маркера в этот период была в 1,5 разаменьше, чем в I группе (34,01±8,33 мг/л и 50,01±7,28 мг/л, соответственно)(рис.IV.2.1.1.1).Наибольшее влияние на уровень СРБ оказывали сохраняющиеся признакиактивности инфекционного процесса: нейтрофилез (r=0,631) (р=0,004), анемия(r=0,601) (р=0,007), повышение СОЭ(r=0,748) (р<0,001), крупные вегетации (r=0,657)(р=0,015) (рис.IV.2.1.1.8В, IV.2.1.1.9А, IV.2.1.1.10).У инъекционных наркоманов величина протеина превышала нормальныезначения в10 раз (58,22±17,28 мг/л) (р=0,045).Через 6 месяцев наблюдения отмечалось снижение величины СРБ, в среднемна 59,02±16,73 (р=0,006) у всех обследованных (100,0% ДИ: 69,2% - 99,7%)(рис.IV.2.1.1.1).161Нормализация показателя наблюдалась в 88,9% (ДИ: 66,4% - 97,2%) случаев,в 2 раза чаще, чем в I группе.
Высокие значения маркера соответствовали нарастанию в динамике нейтрофилеза (r=0,829) (р=0,003), лимфопении (r=0,862) (р=0,001),величины СОЭ (r=0,589) (р=0,050) (рис.IV.2.1.1.15, IV.2.1.1.16А).Максимальные показатели СРБ регистрировались у инъекционных наркоманов (48,10±42,10 мг/л) (р=0,032).У пациентов с NT-pro-BNP менее 250 пг/мл значимой связи между показателями СРБ при поступлении, через 3 и 6 месяцев наблюдения и нарушениями ритмаи проводимости, изменениями сегмента ST и зубца T на ЭКГ, СН выявлено небыло.162IV.2.1.2 Фактор некроза опухоли α (ФНОα)Уровень ФНОα повышался при п ос туп лен и и у всех больных (100,0% ДИ:94,9% - 100,0%) с NT-pro-BNP более 250 пг/мл и составил, в среднем,25,22±0,91пг/мл (норма – 0-6пг/мл) (рис.IV.2.1.2.1).Рисунок IV.2.1.2.1 Динамика уровня ФНОα у пациентов ИЭНарастание концентрации цитокина выявлялось во всех возрастных группах,однако максимальные значения регистрировались у пациентов моложе 40 лет(30,41±2,91пг/мл) (p=0,001) (рис.IV.2.1.2.2).Наиболее высокое содержание ФНОα наблюдалось при ПИЭ (26,85±1,40пг/мл), фебрильной лихорадке (27,06±1,67пг/мл), лейкоцитозе (26,98±1,36 пг/мл),спленомегалии (26,13±1,23 пг/мл).Величина маркера была достоверно больше при ИЭ, вызванном Staphylococcus spp.
(27,33±1,59 пг/мл) (p=0,007). При высевании Enterococcus spp. уровень цитокина были существенно ниже (18,97±1,46 пг/мл) (p=0,050).При иммунокомплексных и ТЭ осложнениях количество ФНОα превышалопоказатели при неосложненном течении заболевания (26,38±1,45пг/мл, 25,78±1,29163пг/мл и 22,86±1,08 пг/мл, соответственно), однако различия были статистически недостоверны.Отмечена выраженная корреляционная зависимость между величиной цитокина и внутривенным использованием наркотических препаратов (r=0,431)(p<0,001) (рис.IV.2.1.2.3). У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, концентрация маркера не превышала показатели у остальных обследованных (24,00±1,68пг/мл и 25,50±1,06 пг/мл, соответственно).У больных, нуждающихся в длительном пребывании в условиях реанимационного отделения, погибших в первые недели госпитализации, значения ФНОα составляли 28,25±3,92 пг/мл, что в 4,7 раза превышало нормальные показатели.У 11 больных (15,7% ДИ: 9,2% - 24,7%) при поступлении регистрировалисьнизкие уровни цитокина (менее 19 пг/мл).
Заболевание протекало тяжело и характеризовалось рецидивирующей лихорадкой (81,8% ДИ: 58,7% - 94,0%), ТЭ в сосуды головного мозга, почек, селезенки, периферических артерий (18,2% ДИ: 6,0%- 41,3%), абсцессами аортального клапана и селезенки (9,1% ДИ: 2,3% - 28,5%),абсцессами легких (18,2% ДИ: 6,0% - 41,3%). В 4 случаях (36,4% ДИ: 16,7% 61,0%) выявлено расширение левого предсердия до 60-70 мм., в 2 (18,2% ДИ: 6,0%- 41,3%) – повышение давления в легочной артерии более 70 мм.рт.ст. В 3 наблюдениях (27,3% ДИ: 10,9% - 51,8%) отмечались пароксизмы ЖТ в сочетании с A-Vблокадой I степени или ритмом из A-V соединения.
Смертность составила 45,5%(ДИ: 23,4% - 69,2%):1 пациент умер в раннем,3-в позднем госпитальном периоде,1 – в первые сутки после оперативного вмешательства.Через 3 недели терапии у 43,5% (ДИ: 30,9% - 56,8%) пациентов выявлялосьнезначительное, в среднем, на 0,76±0,28 пг/мл, снижение концентрации ФНОα(рис.IV.2.1.2.1).
Нормализации показателя не отмечалось.Наиболее высокое содержание маркера регистрировалось при наличии активности инфекционно-токсического процесса: рецидивах лихорадки (28,29±2,63пг/мл), лейкоцитозе более 15х109/л (30,15±8,08 пг/мл), нейтрофилезе (26,91±2,07пг/мл), спленомегалии (24,82±1,94 пг/мл).164При повторном выявлении бактериемии S. aureus количество ФНОα превышало показатели при отрицательной гемокультуре (26,23±1,86 пг/мл и 22,98±1,14пг/мл, соответственно).У пациентов с пароксизмальной формой ФП уровень маркера достигал28,54±2,81 пг/мл, рецидивирующими сочетанными нарушениями ритма и проводимости - 38,32±4,08 пг/мл, что в 5-6 раз превышало нормальные показатели.Отсутствие положительной динамики или повышение уровня цитокина нафоне терапии наблюдалось у пациентов с дилатацией правого (r=0,361) (р=0,016)и/или левого (r=0,377) (р=0,013) желудочков, а также при наличии зон акинезиилевого желудочка (r=0,413) (р=0,005) (рис.IV.2.1.2.5А, IV.2.1.2.7).Высокие значения ФНОα регистрировались при повторных эмболиях в систему легочной артерии (25,47±2,67 пг/мл), множественных эмболиях (30,26±4,08пг/мл), васкулите (30,05±3,90 пг/мл) или иммунокомплексном поражении нескольких органов (нефрит, васкулит, миокардит) (30,26±4,08 пг/мл).Значительное, в среднем, до 30,28±7,99 пг/мл, нарастание величины ФНОα вдинамике свидетельствовало о высоком риске летального исхода после выписки изстационара (рис.IV.2.1.2.4).Через 6 месяцев наблюдения концентрация ФНОα снизилась у 83,3% (ДИ:61,5% - 94,5%) выживших, однако нормализации показателя не наблюдалось ни уодного пациента (рис.IV.2.1.2.1).На фоне клинического благополучия средний уровень цитокина в этот период в 3,5 раза превышал норму и составил 20,96±1,75 пг/мл.Нарастание величины маркера отмечено у одной пациентки с ИЭ аортальногоклапана, вызванном Corinebacter.
Заболевание протекало с высокой лихорадкой,имеющей рецидивирующий характер течения, ТЭ сосудов головного мозга. Нафоне проводимой терапии достигнуто клиническое благополучие, нормализовались показатели лейкоцитов, СОЭ, СРБ. В дальнейшем (через 8 месяцев от началазаболевания) пациентка была успешно прооперирована. Морфологическое исследование створок клапана подтвердило наличие клеточной инфильтрации на фоневыраженного фиброза и кальциноза створок.165У б ол ьных с NT-pro-BNP менее 250 пг/мл уровень ФНОα п р и п ос туп лен и и также был повышен у всех обследованных, однако возрастал в меньшейстепени, чем в I группе (23,98±1,30 пг/мл) (рис.IV.2.1.2.1).Наиболее высокие показатели маркера отмечены при фебрильной лихорадке(25,62±1,66 пг/мл.), лейкоцитозе (25,65±8,95 пг/мл.), лимфопении (25,76±1,53пг/мл.), тромбоцитопении (26,45±4,32 пг/мл.).При наличии положительной гемокультуры величина цитокина в 4 раза превышала нормальные значения и составляла 24,41 ±1,68 пг/мл.У больных с ТЭ и иммунокомплексными осложнениями концентрация ФНОαпревышала показатели при неосложненном течении, однако различия были незначительными (24,79±1,93 пг/мл, 24,99±2,13 пг/мл и 23,63±2,01 пг/мл, соответственно).Максимальные значения маркера, в 4,5 раза превышающие норму, наблюдались у инъекционных наркоманов (26,41±2,78 пг/мл).Через 3 недели терапии снижение уровня ФНОα наблюдалось у 41,7% (ДИ:21,1% - 65,1%) больных, однако величина маркера оставалась повышенной у всехобследованных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
