Диссертация (1139557), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Также в обеих группах отличалась величина изменения тяжести СН: у пациентов с выраженной миокардиальной патологией она была достоверно меньше (p=0,039) (рис. IV.1.53).В группе больных с невыраженным поражением миокарда (NT-pro-BNPменее 250 пг/мл) встречалось равное количество мужчин и женщин (52,6% ДИ:33,5% - 71,1% и 47,4% ДИ: 28,9% - 66,5%, соответственно) в возрасте от 18 до 69153лет.
В отличие от I группы большинство пациентов (68,4% ДИ: 48,8% - 83,7%) былимоложе 50 лет. Средний возраст составил 40,58±3,82 лет (p=0,025) (рис. IV.1.1)(таб. IV.1.1).Половина больных (57,9% ДИ: 38,4% - 75,6%) была доставлена в стационарпо каналу скорой медицинской помощи, в 4 раза чаще, чем в I группе (15,8% ДИ:6,1% - 33,1% и 4,1% ДИ: 1,5% - 9,4%, соответственно) по направлению врачей поликлиники (рис. IV.1.2). В 2 раза чаще амбулаторно проводилось ЭХОКГ исследование (50,0% ДИ: 30,8% - 69,2% и 29,7% ДИ: 20,8% - 40,1%, соответственно) и посев крови на стерильность (16,7% ДИ: 6,4% - 34,7% и 8,1% ДИ: 3,9% - 15,1%, соответственно).Более детальное обследование больных способствовало уменьшению средней продолжительности догоспитального периода до 43,79±12,44 дней (в группесравнения 67,12±9,29 дней) (таб.
IV.1.1). Однако, аналогично I группе, почти четверть пациентов (21,1% ДИ: 9,1% - 39,6%) поступила в стационар позже, чем через3 месяца после появления симптомов ИЭ (рис. IV.1.3).Среди направительных диагнозов достоверно чаще звучал ИЭ (42,1% ДИ:24,4% - 61,6%) (p=0,048). В 15,8% (ДИ: 6,1% - 33,1%) случаев диагностировалипневмонию, в 10,5% (ДИ: 3,4% - 26,0%) – заболевания почек, в 5,3% (ДИ: 1,3% 17,6%) - лихорадку «неясного генеза» (рис.
IV.1.5).У большинства пациентов встречалась лихорадка (84,2% ДИ: 66,9% - 93,9%).(рис. IV.1.9). В 83,3% (ДИ: 65,3% - 93,6%) случаев она сопровождалась ознобом ипрофузным потом, в 55,6% (ДИ: 35,7% - 74,0%) - снижением массы тела.При изучении лабораторных показателей менее чем у половины больных выявлены анемия (42,1% ДИ: 24,4% - 61,6%), лейкоцитоз (47,4% ДИ: 28,9% - 66,5%),повышение уровня Ig A (42,9% ДИ: 18,4% - 71,0%), в 2 раза реже, чем в предыдущей группе - лимфопения (36,8% ДИ: 20,3% - 56,6%) и повышение СОЭ (31,6% ДИ:16,3% - 51,2%). Отмечены также более низкие средние значения уровня лейкоцитов(11,90±1,32х109/л) и СОЭ (35,00±4,52 мм/ч), более высокие - тромбоцитов274,68±31,59х109/л (p=0,009) (таб.
IV.1.1).154Количество лейкоцитов и СОЭ достоверно коррелировало со своевременнымустановлением диагноза (r=-0,605) (p=0,008) и (r=-0,474) (p=0,047), соответственно,правосторонней локализацией поражения (r=0,469) (p=0,043) и (r=0,495) (p=0,031),соответственно, снижением массы тела (r=0,600) (p=0,008) и (r=0,674) (p=0,002),соответственно. У больных с рецидивирующим течением лихорадки, средняя концентрация IgA была достоверно выше, чем у остальных пациентов (r=0,800)(p=0,031) (рис. IV.1.68- IV.1.71).Гемокультура была положительной в 68,4% (ДИ: 48,8% - 83,7%) случаев.
В 2раза реже, чем в I группе определялись Staphylococcus aureus (10,5% ДИ: 3,4% 26,0%), коагулазонегативные стафилококки (5,3% ДИ: 1,3% - 17,6%), энтерококковая флора (5,3% ДИ: 1,3% - 17,6%). В микробиологической структуре заболеванияпреобладали Streptococcus viridans (10,5% ДИ: 3,4% - 26,0%) и Streptococcuspneumonia (10,5% ДИ: 3,4% - 26,0%) (рис. IV.1.15).При ЭХОКГ исследовании наиболее часто определялось поражение митрального (42,1% ДИ: 24,4% - 61,6%) или трикуспидального (36,8% ДИ: 20,3% - 56,6%)клапанов.
В 2 раза реже, чем в предыдущей группе, в инфекционный процесс вовлекался аортальный клапан (15,8% ДИ: 6,1% - 33,1%), в 4 раза реже - два клапана(5,3% ДИ: 1,3% - 17,6%) (рис. VI.1.17).Почти в 2 раза чаще диагностирована дилатация правых камер сердца (31,3%ДИ: 15,2% - 52,4% и 18,8% ДИ: 11,3% - 28,7%, соответственно), меньше наблюдалось больных с расширением двух полостей (37,5% ДИ: 19,8% - 58,7% и 60,9% ДИ:49,5% - 71,5%).По сравнению с I группой, у большинства пациентов (73,7% ДИ: 54,4% 87,4%) выявляли симптомы недостаточности кровообращения I-II ФК (p=0,041)(рис.
IV.1.35).Со значительным улучшением были выписаны из стационара 68,4% (ДИ:48,8% - 83,7%) больных. В 2 раза чаще, чем в группе сравнения (52,6% ДИ: 33,5%- 71,1% и 21,6% ДИ: 14,0% - 31,2%, соответственно) пациенты успешно прооперированы. Летальных исходов не отмечалось (рис. IV.1.37).155Через 3 недели терапии лихорадка сохранялась у 10,5% (ДИ: 3,4% - 26,0%)больных (рис. IV.1.10). У 78,9% (ДИ: 60,4% - 90,9%) наблюдавшихся отмечалосьдостоверное, в среднем на 4,32±1,25х109/л, снижение уровня лейкоцитов (р=0,003).В большинстве случаев (63,2% ДИ: 43,4% - 79,7% и 84,2% ДИ: 66,9% - 93,9%, соответственно) выявлено нарастание величины тромбоцитов (в среднем, на46,68±34,43х109/л) и лимфоцитов (в среднем, на 8,88±2,25%) (р=0,001).
Так же, какв I группе, нормализации СОЭ не отмечалось почти у половины больных (47,4%ДИ: 28,9% - 66,5%) (рис. IV.1.40- IV.1.43).У инъекционных наркоманов (r=0,531) (p=0,019), поздней диагностике ИЭ(r=-0,499) (p=0,035), сохраняющихся крупных вегетациях (r=0,540) (p=0,050) уровень СОЭ и лейкоцитов достоверно превышал показатели у остальных больных(рис. IV.1.72- IV.1.74).Отмечалась положительная динамика размеров полостей сердца, наиболеевыраженная для левого (1,42±0,92 мм.) и правого (0,53±0,24 мм.) предсердий(p=0,041) (рис.
IV.1.49- IV.1.52).У большинства больных (89,5% ДИ: 74,0% - 96,6%) наблюдалось уменьшение или сохранение прежних симптомов недостаточности кровообращения. В 3раза реже, чем в I группе диагностировали прогрессирование СН (10,5% ДИ: 3,4%- 26,0% и 33,8% ДИ: 24,2% - 44,5% (рис. IV.1.53).Через 6 месяцев наблюдения только у 1 больного (6,7% ДИ: 1,7% - 21,8%),употребляющего наркотические препараты внутривенно, сохранялись лейкоцитоз,тромбоцитопения и высокие значения СОЭ. Отмечались также эпизоды лихорадкидо 38,3С с ознобом, снижение массы тела, рецидивировали ТЭ осложнения. В дальнейшем пациент погиб в связи с прогрессирующим септическим процессом инарастающей СН.По сравнению с I группой, отмечено достоверное или близкое к достоверному уменьшение размеров всех полостей сердца: левого предсердия (на4,58%)(p=0,010), левого желудочка (на 3,52%) (p=0,048), правого предсердия (на6,62%)(p=0,064) и правого желудочка (на 10,46%) (p=0,041) (рис.
IV.1.49- IV.1.52).156У 80,0% (ДИ: 59,5% - 92,2%) больных симптомы недостаточности кровообращенияотсутствовали (рис. IV.1.53).Таким образом, выраженное поражение миокарда развивается во всех возрастных группах при поздней верификации диагноза ИЭ, наркомании, злоупотреблении алкоголем, стафилококковой и энтерококковой этиологии заболевания. Характеризуется высокой активностью инфекционно-токсического процесса (лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, спленомегалией, крупными вегетациямина клапанах).
У большинства пациентов выявляются различные нарушения ритмаи проводимости, ТЭ и иммунокомплексные осложнения, бивентрикулярная сердечная недостаточность. Пациенты нередко нуждаются в реанимационных мероприятиях. Максимальная смертность приходится на первые недели госпитализации. Невыраженное поражение миокарда чаще наблюдается у лиц моложе 50 лет,поступивших в стационар с диагнозом ИЭ, стрептококковой этиологией заболевания и протекает с меньшей активностью инфекционно-воспалительного процесса,преимущественным поражением правых камер сердца, редким осложненным течением, СН I-II ФК и характеризуется благоприятным прогнозом. Полученные данные свидетельствуют о тесной связи активности воспаления с поражением миокарда: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, спленомегалия, крупные вегетации на клапанах коррелировали с нарушениями ритма и проводимости, изменениями ST-T наЭКГ, выраженностью недостаточности кровообращения.157IV.2. Исследование маркеров воспаления, бактериальной инфекциии повреждения миокарда при различном уровне NT-pro-BNPIV.2.1 Маркеры воспаленияIV.2.1.1 С-реактивный белокКоличество СРБ при поступлении было повышено у всех больных (100,0%ДИ: 95,1% - 100,0%) с NT-pro-BNP более 250 пг/мл (выраженное поражениемиокарда) и составило, в среднем, 68,27±7,04 мг/л (норма 0-5мг/л) (рис.
IV.2.1.1.1).Рисунок IV.2.1.1.1 Динамика уровня СРБ у пациентов ИЭНаиболее высокие концентрации маркера наблюдались у молодых пациентов(p=0,014) (рис.IV.2.1.1.2).При ПИЭ количество протеина было почти в 2 раза выше, чем при ВИЭ(85,50±11,03 мг/л и 50,55±7,78 мг/л, соответственно) (p=0,012).Уровень СРБ достоверно коррелировал с активностью инфекционно-воспалительного процесса: лихорадкой (r=0,360) (р=0,002), лейкоцитозом (r=0,480)(р<0,001), нейтрофилезом (r=0,522) (р<0,001), повышением СОЭ (r=0,362)158(р=0,002).
Также отмечена взаимосвязь показателя с величиной лимфоцитов (r=0,484) (р<0,001) и протромбинового индекса (r=-0,366) (р=0,003) (рис.IV.2.1.1.3,IV.2.1.1.6А).Максимальные значения маркера, в 20-25 раз превышающие норму, отмечались приИЭ,вызванномStaphylococcusaureusв видемоноинфекции(105,72±20,07мг/л) (p=0,003) или в сочетании с Acinetobacter lwoffi (146,00±19,74мг/л).У пациентов с нарушениями ритма уровень СРБ превышал показатели приотсутствии аритмии (77,39±11,84 мг/л и 58,89±7,32 мг/л, соответственно). Наиболее высокое содержание протеина регистрировалось у пациентов с сочетанныминарушениями ритмаи проводимости: ПЭ+ЖЭ+неполнаяблокадаПНПГ(274,81±75,11 мг/л), пароксизмальная форма ФП+ПЭ+ЖЭ+ритм из A-V соединения (125,30±57,04 мг/л), ПЭ+ЖЭ+ЖТ+ A-V блокада I степени (197,10±29,34 мг/л).На величину СРБ оказывали влияние ТЭ (76,10±9,34 мг/л) и иммунокомплексные (74,76±9,21 мг/л) осложнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
