Диссертация (1139557), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Средние уровни цитокина были несколько ниже, чем в I группе, исоставляли 22,43±1,65 пг/мл (рис.IV.2.1.2.1).При ПИЭ величина цитокина была достоверно больше, чем при ВИЭ(27,93±2,93 пг/мл и 22,92±0,93 пг/мл, соответственно) (р=0,010).Уровень ФНОα в динамике коррелировал с лейкоцитозом (r=0,564) (р=0,046),анемией (r=-0,723) (р=0,008), повышением СОЭ (r=0,548) (р=0,048), размерами вегетаций (r=0,819) (р=0,013) (рис.IV.2.1.2.5В, IV.2.1.2.6).Нарастание количества маркера соответствовало рецидивирующей ТЭ ветвей легочной артерии (31,02±4,22 пг/мл), множественным эмболиям (32,04±3,24пг/мл), васкулиту (30,99±7,18 пг/мл).У пациентов, длительно находившихся в реанимационном отделении, значения ФНОα были в 1,5 раза выше, чем у менее тяжелых больных (31,70±0,35 пг/мли 22,93±1,15 пг/мл, соответственно) (р=0,001).166Через 6 месяцев наблюдения снижение величины цитокина отмечалось у72,7% (ДИ: 48,2% - 89,1%) выживших, в среднем, до 20,20±0,72 пг/мл(рис.IV.2.1.2.1).
Так же, как в группе сравнения, у всех пациентов сохранялись повышенные концентрации цитокина на фоне клинико-лабораторной ремиссии заболевания.167IV.2.1.3 Интерлейкин-6 (ИЛ-6)Уровень ИЛ-6 был повышен у 35 больных (85,4% ДИ: 73,8% - 92,8%) с NTpro-BNP более 250 пг/мл и колебался от 4,03 до 380,00 пг/мл (норма – от 0 до 10пг/мл).
Ввиду значительной положительной асимметрии распределения ИЛ-6 мытакже анализировали логарифм его концентрации. Натуральный логарифм (ln) отконцентрации маркера составил 3,31±0,18 (27,38 пг/мл) (рис.IV.2.1.3.1).При ПИЭ уровень цитокина был в 2 раза выше, чем при ВИЭ (38,86 пг/мл;ln=3,66±0,31 и 20,08 пг/мл; ln=3,00±0,19, соответственно).У пациентов с длительностью лихорадки более 1 месяца величина маркерапри поступлении превышала нормальные значения в 5 раз (49,90 пг/мл;ln=3,91±0,27).Достоверно более высокие концентрации ИЛ-6 наблюдались при нейтрофилезе (r=0,375) (р=0,016), лимфопении (r=-0,306) (р=0,050), анемии (r=-0,296)(р=0,050), гипериммуноглобулинемии M (r=0,881) (р=0,048) (рис.IV.2.1.3.2).IV.2.1.3.1 Динамика показателей ln(ИЛ-6) у пациентов ИЭ.
На графике –среднее из логарифма ИЛ-6 с 95%-ными доверительными границами168Величина цитокина более 10 пг/мл регистрировалась у 24 пациентов (92,3%ДИ: 80,4% - 97,6%) с положительной гемокультурой (рис.IV.2.1.3.3). При этом максимальные значения отмечались при высевании S. aureus (57, 40 пг/мл;ln=4,05±0,37) (p=0,033) и грамм-отрицательных возбудителей (79,47 пг/мл;ln=4,37±1,26) (p=0,004).Пароксизмальная форма ФП сопровождалась увеличением концентрацииИЛ-6 до 37,34 пг/мл (ln=3,62±1,57), сочетанные нарушения ритма – до 69,41 пг/мл(ln=4,24±0,31), изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ – до 31,50 пг/мл(ln=3,45±0,25).При развитии ТЭ осложнений уровень цитокина достоверно превышал показатели при их отсутствии (38,86 пг/мл; ln=3,66±0,24 и 16,78 пг/мл; ln=2,82±0,24)(p=0,021) (рис.IV.2.1.3.4). Наиболее значимое нарастание величины маркера отмечалось при ТЭ в систему легочной артерии (67,36 пг/мл; ln=4,21±0,47) и множественных эмболиях (64,07 пг/мл; ln=4,16±0,45).У 17 больных (41,5% ДИ: 28,5% - 55,5%), нуждающихся в реанимационномлечении, отмечалось повышение уровня ИЛ-6 до 32,46 пг/мл (ln=3,48±0,29), что в1,3 раза превышало показатели у менее тяжелых пациентов (24,29 пг/мл;ln=3,19±0,23).Высокая концентрация цитокина регистрировалась у инъекционных наркоманов, она достоверно превышала показатели у остальных больных (73,70 пг/мл;ln=4,30±0,35 и 20,70 пг/мл; ln=3,03±0,19, соответственно) (p=0,003) (рис.IV.2.1.3.5).У пациентов, злоупотреблявших алкоголем, наблюдались низкие уровни маркера:15,96 пг/мл (ln=2,77±0,19).Увеличение ИЛ-6 при поступлении более чем в 4 раза свидетельствовало овысоком риске летального исхода в раннем (44,26 пг/мл; ln=3,79±0,82) или позднем(63,43 пг/мл; ln=4,15±0,51) госпитальном периоде (рис.IV.2.1.3.6).Через 3 недели терапии незначительное снижение уровня ИЛ-6, в среднем на1,12 пг/мл (ln=0,11±0,24), наблюдалось только у половины (53,3% ДИ: 37,4% 68,7%), нормализация – у 17,6% (ДИ: 8,7% - 31,1%) обследованных.169Количество цитокина в этот период коррелировало с лейкоцитозом (r=0,544)(р=0,002), нейтрофилезом (r=0,486) (р=0,006), лимфопенией (r=-0,469) (р=0,009),величиной СОЭ (r=0,412) (р=0,024) (рис.IV.2.1.3.7, IV.2.1.3.8).Средние уровни ИЛ-6 были достоверно выше у пациентов с сохраняющейсябактериемией (38,86 пг/мл; ln=3,66±0,25), чем с отрицательной гемокультурой(15,49 пг/мл; ln=2,74±0,28) (р=0,023).Высокие концентрации маркера, в 3 раза превышающие норму, отмечались убольных с рецидивирующими нарушениями ритма и проводимости (31,82 пг/мл;ln=3,46±0,29), изменениями сегмента ST и зубца Т на ЭКГ (28,50 пг/мл;ln=3,35±0,29).Максимальные значения цитокина на фоне проводимой терапии наблюдались у больных с ТЭ ветвей легочной артерии (40,85 пг/мл; ln=3,71±0,59), эмболиейсосудов селезенки с развитием абсцессов (40,45 пг/мл; ln=3,70±0,38), при нефрите(37,71пг/мл;ln=3,63±0,41),геморрагическомваскулите(130,32пг/мл;ln=4,87±0,37).Прогрессирование СН сопровождалось нарастанием уровня ИЛ-6 до 46,06пг/мл (ln=3,83±0,56) (рис.IV.2.1.3.9).Незначительная положительная динамика или повышение уровня ИЛ-6 соответствовали неблагоприятному исходу заболевания.
У 4 больных (17,4% ДИ: 7,5%- 33,6%), погибших в стационаре, отмечалось нарастание величины маркера до68,03 пг/мл (ln=4,22±1,05), у 5 умерших в течение полугода после выписки (21,7%ДИ: 10,2% - 38,8%) - до 32,79 пг/мл (ln=3,49±0,40) (рис.IV.2.1.3.10).Через 6 месяцев наблюдения уровень ИЛ-6 снизился, в среднем, на 1,30 пг/мл(ln=0,26±0,21) и оставался повышенным более чем у половины пациентов (57,1%ДИ: 35,1% - 77,0%) (рис.IV.2.1.3.1).Большинство (78,6% ДИ: 57,2% - 91,6%) составляли больные с низким социальным статусом (наркоманы, алкоголики, пожилые люди без ухода), которые небыли прооперированы. Сохранению высоких концентраций цитокина соответствовали увеличение СОЭ (28,22 пг/мл; ln=3,34±0,52), дилатация левого (13,33 пг/мл;170ln=2,59±0,36) или правого (47,46 пг/мл; ln=3,86±0,81) предсердий, легочная гипертензия более 40 мм.рт.ст.
(23,34 пг/мл; ln=3,15±0,71), гепатомегалия (14,15 пг/мл;ln=2,65±0,22). Показатели лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, СОЭ у большинства больных оставались в пределах нормальных значений.При NT-pro-BNP менее 250 пг/мл уровень ИЛ-6 при поступлении возрасталв меньшей степени, чем в I группе (рис.IV.2.1.3.1) и колебался от 0,53 до 124,47пг/мл (11,47 пг/мл; ln=2,44±0,81).Концентрация цитокина при ПИЭ составляла 30,57 пг/мл (ln=3,42±0,35), в 7раза выше, чем при ВИЭ – 4,31 пг/мл (ln=1,46±1,54).Так же, как в группе сравнения, величина маркера коррелировала с показателями активности инфекционного процесса: уровнем нейтрофилов (r=0,627)(р=0,017), лимфоцитов (r=-0,693) (р=0,006), СОЭ (r=0,599) (р=0,024).
Отмечена взаимосвязь ИЛ-6 и АЧТВ (r=0,693) (р=0,006) (рис.IV.2.1.3.11, IV.2.1.3.12).Положительная гемокультура сопровождалась достоверно большими показателями ИЛ-6 (26,58 пг/мл; ln=3,28±0,46), чем отрицательная (0,53 пг/мл; ln=0,64±3,14) (p=0,040) (рис.IV.2.1.3.13). При ИЭ, вызванном S. aureus величина цитокина составляла 29,37 пг/мл (ln=3,38±1,41), E. faecalis - 20,70 пг/мл (ln=3,03±0,14).У 58,5% (ДИ: 44,5% - 71,5%) больных с ТЭ осложнениями и 50,0% (ДИ:28,9% - 71,1%) пациентов с иммунокомплексной патологией отмечалось повышение уровня ИЛ-6, в среднем, до 18,54 пг/мл (ln=2,92±0,51) и 37,34 пг/мл(ln=3,62±0,46), соответственно, что значительно превышало показатели у пациентов без осложнений – 1,40 пг/мл (ln=0,34±2,43).У инъекционных наркоманов концентрация маркера в 3 раза (30,88 пг/мл;ln=3,43±1,04), а при развитии абсцессов в легких в 12 раз (121,51 пг/мл;ln=4,80±1,62) была выше нормальных значений.Через 3 недели терапии уровень ИЛ-6 существенно не изменился и оставалсяповышенным у 63,6% (ДИ: 39,0% - 83,3%) обследованных, реже, чем в группе сравнения.171Положительная динамика маркера соответствовала уменьшению лейкоцитоза (r=0,730) (р=0,040), анемии (r=-0,748) (р=0,033), величины вегетаций (r=0,886)(р=0,046) (рис.IV.2.1.3.14).Так же, как у пациентов с выраженным поражением миокарда, высокие концентрации цитокина наблюдались при сохраняющейся бактериемии S.
aureus(49,40 пг/мл; ln=3,90±0,62) (р=0,050), рецидивирующем ТЭ синдроме (19,11 пг/мл;ln=2,95±1,55) и у больных, находившихся в реанимации более суток (57,97 пг/мл;ln=4,06±0,78).У пациентов, злоупотребляющих наркотическими препаратами, величинаИЛ-6 достоверно превышала показатели у остальных больных (57,40 пг/мл;ln=4,05±0,55 и 7,84 пг/мл; ln=2,06±0,94) (р=0,017).Через 6 месяцев наблюдения снижение уровня ИЛ-6, в среднем, на 4,31 пг/мл(ln=1,46±0,59), отмечалось у большинства пациентов (87,5% ДИ: 63,1% - 96,8%).Динамика маркера была достоверно больше, чем у больных с выраженным поражением миокарда (p=0,043) (рис.IV.2.1.3.1).Повышенные показатели цитокина регистрировались у инъекционногонаркомана с ИЭ миксоматозноизмененного митрального клапана. На фоне повторных курсов антибактериальной терапии достигнута клиническая ремиссия заболевания, однако уровень СРБ составлял 90 мг/л, ИЛ-6 – 23 пг/мл, ФНОα -11 пг/мл.172IV.2.2 Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF)Повышение уровня VEGF, в среднем, до 678,62±102,24 пг/мл (норма – до 246пг/мл) наблюдалось у 65,0% (ДИ: 50,9% - 77,3%) больных с NT-pro-BNP более 250пг/мл (рис.IV.2.2.1).Нарастание концентрации маркера выявлялось во всех возрастных группах,однако максимальные значения зарегистрированы у пациентов моложе 30 лет(2061,37±372,65 пг/мл) (p=0,037).При ПИЭ величина маркера составляла 775,40±157,58 пг/мл - в 1,5 разабольше, чем при ВИЭ (541,93±136,71 пг/мл).Рисунок IV.2.2.1 Динамика уровня VEGF у больных ИЭЗначительноеувеличениеVEGFрегистрировалосьпривысокой(801,41±175,05 пг/мл) и длительной (920,84±253,86 пг/мл) лихорадке, лейкоцитозе(819,48±171,24 пг/мл), тромбоцитопении (945,68±535,03 пг/мл), вегетациях длинойболее 15 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
