Диссертация (1139557), страница 28
Текст из файла (страница 28)
(815,07±204,38 пг/мл) (рис.IV.2.2.2, IV.2.2.4).Отмечалась обратная корреляционная зависимость между уровнем пептида инарушениями ритма и проводимости (r=-0,292) (р=0,050), величиной VEGF и изменениями сегмента ST и зубца Т на ЭКГ (r=-0,317) (р=0,046) (рис.IV.2.2.5, IV.2.2.6).173Более чем у половины этих больных (в 65,0% (ДИ: 50,9% - 77,3%) и 62,5% (ДИ:48,3% - 75,1%) случаев, соответственно) показатели колебались от 28,72 пг/мл до242 пг/мл.У пациентов с ТЭ и иммунокомплексными осложнениями, наряду с резкимвозрастанием концентрации VEGF, определялись его исходно низкие значения.Высокие показатели маркера отмечались при поражении селезенки с развитием инфарктов (1415,79±1089,47 пг/мл) и абсцессов (889,21±338,75 пг/мл), при эмболии всосуды легочной артерии и селезенки (1041,88±531,17 пг/мл),нефрите(965,66±212,49 пг/мл), ТЭ легочной артерии, периферических артерий и полиартрите (2783,43±1095,31 пг/мл).Эмболии в сосуды почек, сочетание васкулита, нефрита и артрита сопровождались относительно низкими показателями VEGF (289,60±95,06 пг/мл и138,31±72,31 пг/мл, соответственно).Также при наиболее тяжелом течении СН уровень VEGF был в 2 раза ниже(433,14±293,72 пг/мл), чем при СН II ФК (988,50±211,49 пг/мл) (рис.IV.2.2.7,IV.2.2.12).У пациентов, употребляющих наркотические препараты, выявлялось нарастание показателя до 1046,95 ± 305,05 пг/мл, при наличии множественных ТЭосложнений - до 2783,43 ± 1089,22 пг/мл.Более половины больных, у которых концентрация VEGF при поступлениибыла менее 250 пг/мл или более 1000 пг/мл, нуждались в лечении в условиях реанимационного отделения и погибли впоследствии (рис.IV.2.2.8).Минимальное значение VEGF, 86,79 пг/мл, выявлено у больного Л., 65 лет, который поступил в ГКБ им.
С.П. Боткина в крайне тяжелом состоянии в июне 2013 года.В течение длительного времени больной страдал сахарным диабетом 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией с периодическим повышением артериального давления до220/110 мм.рт.ст. Принимал пероральные сахароснижающие препараты и эналаприл. В апреле2013 года, через 2 месяца после трансуретральной резекции предстательной железы, отметил повышение температуры до 39°С и одышку при небольшой физической нагрузке. Амбулаторно получал цефотаксим 4 г.
в сутки без существенного эффекта, в связи с чем госпитализирован в174инфекционную больницу, где диагностирована внебольничная пневмония. Проведенная антибактериальная терапия позволила купировать лихорадку, однако после выписки вновь возник еерецидив, появились геморрагические высыпания на коже верхних и нижних конечностей,одышка в покое. С подозрением на ИЭ госпитализирован в ГКБ им.
С.П. Боткина.При поступлении больной предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С,одышку при небольшой физической нагрузке и в покое, слабость. При осмотре: состояние тяжелое. В сознании, положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, на коже голеней, бедер, живота, верхних конечностей геморрагические элементы различного диаметра, местами сливные.Температура тела 37,6 С.
Дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах обоих легких. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены,систолический шум над всей областью сердца, диастолический над аортой. АД 120/40 мм.рт.ст.Частота сердечных сокращений 104 в минуту, ритм правильный. Печень выступает из-под краяреберной дуги на 6 см. Пальпируется нижний край селезенки.Анализ крови 14.06.: Нв-105 гл, Э-4,20 10*12/л., Л-3,8 10*9/л., Тр-132 10*12/л., нейтр86%, лимф-13%, м-1%, э-0%, СОЭ-38 ммч. Билирубин-9 мкмольл, Хс-3,08 ммоль л, общ.
белок68 гл, мочевина-6,10 ммоль/л, креатинин-94 мкмольл, глюкоза - 4,03 ммольл, АЛТ-12 едл,АСТ-13едл, ЩФ-121 едл, ГГТП-58 едл.Анализ крови 01.07: Нв-79 гл, Э-3,09 10*12/л., Л-5,99 10*9/л., Тр-116 10*12/л., нейтр-90%,лимф-7%, м-3%, э-0%, СОЭ-49 ммч. Билирубин-33 мкмольл, Хс-2,51 ммоль л, общ. белок-72гл, мочевина-23 ммоль/л, креатинин-343 мкмольл, глюкоза – 1,90 ммольл, АЛТ-14 едл, АСТ20едл, ЩФ-352 едл, ГГТП-98 едл.С-реактивный белок 14.06 - 70,51 мг/л (норма 0-5 мг/л), ИЛ-6 15.06 - 41,10 (норма 0-10пг/мл), PCT 15.06 - 1,84 нг/мл (норма ≤0,05 нг/мл), PSP 15.06 - 1212 (норма≤300 пг/мл), ФНО α15.06 - 13,98 пг/мл (норма 0-8,21 пг/мл), VEGF 15.06-86,79 пг/мл (норма-0- 246 пг/мл).С-реактивный белок 05.07- 137 мг/л (норма 0-5 мг/л), ИЛ-6 05.07 – 89,40 (норма 0-10пг/мл), PCT 05.07 – 2,01 нг/мл (норма ≤0,05 нг/мл), PSP 05.07 - 19874 (норма≤300 пг/мл), ФНО α05.07 – 18,12 пг/мл (норма 0-8,21 пг/мл), VEGF 05.07-90,05 пг/мл (норма-0- 246 пг/мл).В 3-х посевах крови на стерильность 15.06.: Enterococcus faecalis.Анализ мочи общий 14.06.: относительная плотность -1.006, реакция щелочная, белок-0,5г/л, глюкоза отсутствует, Л-10-15 в п/зр., Э-20-25 в п/зр.Анализ мочи общий 01.07: относительная плотность-1.008, реакция щелочная, белок-0,7г/л, глюкоза отсутствует, Л-0-1-2 в п/зр., Э-15-20 в п/зр.ЭКГ 14.06: ритм синусовый.
Признаки диастолической перегрузки левого желудочка.Частая желудочковая экстрасистолия.175ЭКГ 22.06: ритм синусовый. Пароксизм желудочковой тахикардии.ЭХОКГ 14.06: стенки аорты умеренно кальцинированы, створки аортального клапанауплотнены, лоцируются плоские наложения на концах створок.
Аортальная регургитация III степени. Створки и хорды митрального клапана умеренно утолщены. Вегетации больших размеровна конце передней створки митрального клапана, пролабирующие. Размеры вегетаций 9+18 мм.Митральная регургитация III степени. Значительная дилатация предсердий: левое -51 мм., правое- 44 мм. Дилатация левого желудочка: КДР-78 мм, КСР-53 мм. Высокая легочная гипертензия.Систолическое давление в легочной артерии 60 мм.рт.ст. ТМЖП-13 мм., ТЗС левого желудочка13 мм. ФВ-41%.ЭХОКГ 24.06: в динамике отмечается уменьшение размеров вегетации на переднействорке митрального клапана до 5+14 мм., появление признаков ее организации.
Дальнейшеенарастание размеров правого-45 мм. и левого предсердий -54 мм. Дилатация левого желудочка:КДР-78 мм, КСР-55 мм. Систолическое давление в легочной артерии 67 мм.рт.ст. ФВ-40%.УЗИ органов брюшной полости 15.06: печень увеличена в размерах - правая доля 180 мм,левая-108 мм, неоднородной структуры. Селезенка 162+73 мм, лоцируются неправильной формынеоднородные образования с нечеткими, неровными контурами 3,5*5,2 см.
и 1,5*2,0 см.Данные анамнеза, указывающие на перенесенное урологическое вмешательство, возникшую в дальнейшем фебрильную лихорадку, выявление при ЭХОКГ исследовании атеросклеротического поражения клапанного аппарата, крупной вегетации на передней створке митральногоклапана и наложений на створках аортального клапана, аортальная и митральная регургитацииIII степени, положительная гемокультура Enterococcus faecalis, эмболии в сосуды селезенки и почек, нефрит и геморрагический васкулит позволили диагностировать вторичный ИЭ с поражением митрального и аортального клапанов, тромбоэмболические и иммунокомплексные осложнения, СН IV ФК.
Больному проводились антибактериальная и противогрибковая терапии, включающие ампициллин 12 г/сут, цефтриаксон 4 г/сут и флуконазол 100 мг/сут, в дальнейшем линезолид 1200 мг/сут и флуконазол 100 мг/сут, а также лечение сердечной недостаточности. Достигнуто кратковременное клиническое улучшение, однако 24.06. у больного развился эмболическийинсульт, наличие которого было подтверждено результатами МРТ головного мозга.
Отмеченопоявление пароксизмов желудочковой тахикардии, нарастание сердечной, почечной и печеночной недостаточности. 07.07. констатирована смерть.Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует важность исследования маркеров воспаления и бактериальной инфекции у пациентов ИЭ при поступлении и нафоне проводимой антибактериальной терапии.
Сочетание высоких значений ИЛ-6, СРБ с низкими показателями ФНОα и VEGF в инфекционно-токсической фазе ИЭ является прогностически неблагоприятным и характерно для наиболее тяжелых и погибших больных.176Через 3 недели терапии снижение уровня VEGF, в среднем на 236,34 ± 118,81пг/мл, отмечалось у 66,7% (ДИ: 47,8% - 81,9%), нормализация - у 33,3% (ДИ: 18,1%- 52,2%) больных (рис.IV.2.2.1).Максимальные значения маркера в этот период определялись у пациентов слейкоцитозом более 20х109/л – 936,62± 363,44 пг/мл (p=0,018), нейтрофилезом более 90% - 776,19± 416,19 пг/мл, лимфопенией менее 10% - 983,46± 317,33 пг/мл.Отмечалась достоверная корреляционная зависимость между величиной VEGF иАЧТВ (r=-0,565) (р=0,035) (рис.IV.2.2.9, рис.IV.2.2.11).У больных с рецидивирующими нарушениями ритма преимущественно регистрировались низкие показатели протеина: ЖЭ+ЖТ - 302,14 ±85,23 пг/мл,ПЭ+ЖЭ -309,22 ±89,73 пг/мл, ПЭ+ЖЭ+ПТ-106,46±35,21.Положительная динамика VEGF наблюдалась при СН II (403,19 ±104,58пг/мл) и III (508,68 ±107,59 пг/мл) ФК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
