Диссертация (1139557), страница 24
Текст из файла (страница 24)
(рис. IV.1.19).146Отличительной особенностью группы являлось наличие нарушений ритма ипроводимости (78,4% ДИ: 68,8% - 86,0%) (p=0,026). Преобладало сочетание различных вариантов аритмий: пароксизмальной формы мерцательной аритмии, узлового ритма, ЖЭ, ПЭ; ПЭ, ЖЭ, НТ; ЖЭ, пароксизмальной формы фибрилляциипредсердий, неполной блокады ЛНПГ, A-V блокады 1 степени; ПЭ, неполной блокады ПНПГ, A-V блокады 1 степени (39,2% ДИ: 29,3% - 49,9%) (p=0,019). У 5 больных (6,8% ДИ: 3,0% - 13,3%) диагностирована постоянная, у 11 (14,9% ДИ: 8,7% 23,5%) - пароксизмальная форма мерцательной аритмии (рис. IV.1.20).Рисунок IV.
1.20 Характер нарушений ритма и проводимости у пациентов сразным уровнем NT-pro-BNPВ 62,9% (ДИ: 51,9% - 72,8%) случаев при УЗИ брюшной полости выявленаспленомегалия. Наиболее значимое увеличение размеров селезенки встречалось уинъекционных наркоманов (r=0,282) (p=0,017), при дилатации правого желудочка(r=0,290) (p=0,015) и левого предсердия (r=0,323) (p=0,039), осложненном течениеИЭ (r=0,214) (p=0,023) (рис. IV.1.21- IV.1.24). В 2,5 раза чаще, чем во II группе147определялись абсцессы селезенки (13,5% ДИ: 7,7% - 21,8% и 5,3% ДИ: 1,3% 17,6%, соответственно).Втрое реже, чем в группе сравнения отсутствовал тромбоэмболический синдром (18,9% ДИ: 11,8% - 28,2% и 57,9% ДИ: 38,4% - 75,6%, соответственно)(p=0,018). У четверти больных встречались ТЭ в систему легочной артерии (25,7%ДИ: 17,4% - 35,7%), у 9,5% (ДИ: 4,8% - 16,8%) – в сосуды селезенки, у 4,1% (ДИ:1,5% - 9,4%) - в сосуды почек. Чаще, чем у пациентов с невыраженным поражениеммиокарда диагностированы эмболические инсульты (10,8% ДИ: 5,7% - 18,5% и 0%,соответственно) и множественные ТЭ в сосуды легких и головного мозга; легких иселезенки; головного мозга и почек; коронарные и головного мозга; головногомозга, легких, селезенки и почек; головного мозга, селезенки, почек и сердца(28,4% ДИ: 19,7% - 38,6% и 5,3% ДИ: 1,3% - 17,6%, соответственно) (p=0,043) (рис.IV.1.25).Рисунок IV.
1.25 Характер тромбоэмболических осложнений в зависимостиот величины NT-pro-BNPВ структуре ТЭ осложнений эмболии в легочные артерии составили 31,7%(ДИ: 21,7% - 43,2%), сосуды головного мозга - 13,3% (ДИ: 7,1% - 22,6%), селезенки148- 11,7% (ДИ: 5,9% - 20,5%). Заинтересованность нескольких сосудистых бассейновотмечена в 35,0% (ДИ: 24,6% - 46,7%) наблюдений (рис. IV.1.26).Наибольшее число ТЭ отмечалось при двусторонней локализации ИЭ(r=0,383) (p=0,001), наличии крупных вегетаций (r=0,410) (p=0,001), дилатацииправого (r=0,286) (p=0,022) и левого (r=0,301) (p=0,050) предсердий, почечной недостаточности (r=0,231) (p=0,047), у больных, требующих реанимационных мероприятий (r=0,266) (p=0,022) (рис. IV.1.27- IV.1.31).У половины пациентов (51,4% ДИ: 40,7% - 61,9%) выявлены иммунокомплексные осложнения.
В 21,6% (ДИ: 14,0% - 31,2%) случаев был диагностированнефрит, в 4 раза чаще, чем в группе сравнения - полиорганные изменения (сочетание нефрита и васкулита; васкулита и миокардита; нефрита, васкулита и полиартрита; нефрита, васкулита и миокардита) (20,3% ДИ: 12,9% - 29,7% и 5,3% ДИ: 1,3%- 17,6%, соответственно) (рис. IV.1.32).Рисунок IV.1.32 Характер иммунокомплексных осложнений в зависимостиот величины NT-pro-BNP149Иммунокомплексные осложнения коррелировали со стафилококковой этиологией ИЭ (r=0,301) (p=0,010), размерами левого желудочка (r=0,430) (p=0,004), гепатомегалией (r=0,279) (p=0,018), спленомегалией (r=0,334) (p=0,023), нефропатией (r=0,541) (p=0,000), тяжелым течением заболевания (r=0,329) (p=0,004) (рис.IV.1.33 - IV.1.34).Достоверно чаще, чем во II группе, выявляли СН III-IV ФК (63,5% ДИ: 52,9%- 73,2% и 21,1% ДИ: 9,1% - 39,6%, соответственно) (p=0,037), реже - II ФК (32,4%ДИ: 23,2% - 42,9% и 68,4% ДИ: 48,8% - 83,7%, соответственно) (p=0,045) (рис.IV.1.35).Рисунок IV.
1.35 Сравнительная характеристика СН у пациентов сразличным уровнем NT-pro-BNPВыраженная недостаточность кровообращения преимущественно наблюдалась при длительном догоспитальном периоде (r=0,160) (p=0,014), отрыве хорд(r=0,141) (p=0,030), у больных, имеющих различные нарушения ритма и проводимости (r=0,332) (p=0,000), спленомегалию (r=0,208) (p=0,001), ТЭ осложнения(r=0,141) (p=0,028), нуждающихся в реанимационных мероприятиях (r=0,152)(p=0,020) (рис. IV.1.36).150Осложненное течение ИЭ, требующее нахождения в реанимационном отделении, явилось важным критерием, характеризующим группу: оно встречалось в3,5 раза чаще, чем у пациентов с невыраженным поражением миокарда (36,5% ДИ:26,8% - 47,1% и 10,5% ДИ: 3,4% - 26,0%, соответственно) (p=0,043).Рисунок IV.
1.37 Исход ИЭ в зависимости от величины NT-pro-BNPЛетальность составила 35,1% (ДИ: 28,0% - 48,5%), в большинстве случаев(24,3% ДИ: 16,2% - 34,2%) – в первые недели нахождения в стационаре (рис.IV.1.37). У трети больных (33,3% ДИ: 17,3% - 53,5%) причиной госпитальнойсмертности была прогрессирующая СН: с равной частотой изолированная и в сочетании с неконтролируемой инфекцией - 16,7% (ДИ: 6,4% - 34,7%). Изолированныйсептический процесс развился у 5 пациентов (27,8% ДИ: 13,3% - 47,6%), в сочетании с менингоэнцефалитом у 3 (16,7% ДИ: 6,4% - 34,7%), в комбинации с ТЭЛА у2 (11,1% ДИ: 3,6% - 27,3%) (рис.
IV.1.38). В отдаленном периоде семь больных(90,0% ДИ: 69,2% - 97,5%) погибли в связи с нарастающей недостаточностью кровообращения, один (10,0% ДИ: 2,5% - 30,8%) - от передозировки наркотическихпрепаратов (рис. IV.1.39).151Через 3 недели терапии у большинства обследованных (89,2% ДИ: 81,5% 94,3%) отмечалась нормализация температуры (рис.
IV.1.10). У 68,7% (ДИ: 57,7%- 78,2%) пациентов определялось достоверное, в среднем на 2,61±0,74х109/л,уменьшение числа лейкоцитов (p=0,001), при этом их значения в 1,5 раза превышали показатели во II группе (рис. IV.1.40).В 61,2% (ДИ: 50,0% - 71,5%) и 67,2% (ДИ: 56,2% - 76,8%) случаев, соответственно,наблюдалосьнарастаниеуровнятромбоцитов,всреднемна69,21±17,63х109/л (р<0,001), и лимфоцитов, в среднем на 4,17±1,02% (р<0,001). Величина изменения концентрации лимфоцитов в динамике была достоверноменьше, чем у пациентов с невыраженным поражением миокарда (p=0,040) (рис.IV.1.41- IV.1.42).
У 40,3% (ДИ: 29,8% - 51,5%) больных сохранялось повышениеСОЭ. Средний уровень показателя в этот период в 1,5 раза превышал норму и составлял 34,06±2,55мм/ч (рис. IV.1.43).Наиболее высокие показатели лейкоцитов и СОЭ в этот период отмечались упациентов старше 60 лет (r=0,255) (p=0,037), при стафилококковой этиологии ИЭ(r=0,238) (p=0,050), тяжелом (r=0,223) (p=0,049) и осложненном ((r=0,260)(p=0,034), (r=0,225) (p=0,047)) течение ИЭ (рис. IV.1.44- IV.1.48).Показатели ЭХОКГ имели разнонаправленные изменения.
Отмечалось незначительное, в среднем на 0,73±0,53 мм., уменьшение КДР правого желудочка,сохранялись прежние значения правого предсердия. В тоже время ширина левогопредсердия возросла на 0,94±0,60 мм., КДР левого желудочка - на 1,09±0,45 мм.(p=0,018). Размеры предсердий были достоверно больше, чем у пациентов с невыраженным поражением миокарда (p<0,001) (рис.
IV.1.49- IV.1.52).Только у четверти больных наблюдалось уменьшение степени СН (25,4%ДИ: 16,9% - 35,5%). У 29 пациентов (40,8% ДИ: 30,6% - 51,7%) характер ее теченияне изменился, еще у 24 (33,8% ДИ: 24,2% - 44,5%) –отмечено нарастание симптомов. Достоверно чаще, чем во II группе диагностировали тяжелую недостаточностькровообращения (p<0,001) (рис. IV.1.53).СН III-IV ФК чаще выявлялась у больных с различными нарушениями ритмаи проводимости (r=0,294) (p=0,013), иммунокомплексными (r=0,264) (p=0,026) и152ТЭ осложнениями (r=0,237) (p=0,046), нуждающихся в использовании вазопрессоров (r=0,331) (p=0,005) (рис. IV.1.54- IV.1.57).Выраженная недостаточность кровообращения (r=0,431) (p<0,001), высокиепоказатели СОЭ (r=0,242) (p=0,048), снижение гемоглобина (r=0,339) (p=0,005),протромбинового индекса (r=-0,373) (p=0,006), спленомегалия (r=0,420) (p=0,004)соответствовали низкой эффективности проводимой терапии и неблагоприятномупрогнозу заболевания (рис.
IV.1.58- IV.1.62).Через 6 месяцев наблюдения у 92,1% (ДИ: 82,3% - 97,1%) обследованных отмечалась нормализация уровня лимфоцитов (p<0,000), в равном проценте случаев- лейкоцитов и тромбоцитов (89,5% (ДИ: 78,6% - 95,6) (p<0,001). Средние значенияСОЭ были достоверно выше, чем в группе сравнения и составляли 16,50±2,03 мм/ч(p=0,046) (рис. IV.1.40- IV.1.43).У 4 больных (10,5% ДИ: 4,4% - 21,4%) наблюдалось нарастание показателейлейкоцитов, у 10 - СОЭ (26,3% ДИ: 15,4% - 40,2%).
Отрицательная динамика воспалительных маркеров встречалась при энтерококковой этиологии ИЭ (r=0,372)(p=0,022), сохраняющейся дилатации левого предсердия (r=0,374) (p=0,042), правого желудочка (r=0,378) (p=0,021), очаговых изменениях на ЭКГ (r=0,352)(p=0,030), ТЭ осложнениях (r=0,425) (p=0,008), у пациентов, погибших в дальнейшем (r=0,785) (p<0,001) (рис. IV.1.63- IV.1.67).Незначительно уменьшились размеры левого предсердия (на 1,40%) и левогожелудочка (на 0,47%), в большей степени - правого предсердия (на 3,77%)(p=0,040) и правого желудочка (на 7,33%). Величины левого (47,16±1,89 мм.) и правого предсердий (44,13±2,10 мм.) достоверно превышали показатели при невыраженном поражении миокарда (37,87±2,29 мм., p=0,008 и 37,00±1,72 мм., p=0,040,соответственно) (рис. IV.1.49- IV.1.52).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
