Диссертация (1139557), страница 19
Текст из файла (страница 19)
III.3.2.8, III.3.2.9).Так же, как при поступлении, прогностическое значение имели как высокие,так и низкие значения пептида. У пациентов, нуждавшихся в срочном оперативномлечении и погибших в ближайшем послеоперационном периоде, величина маркерасоставляла 194,13±62,04 пг/мл, у неоперированных больных, умерших в стационаре - 705,94±486,45 пг/мл (рис. III.3.2.10).Через 6 месяцев наблюдения снижение уровня VEGF, в среднем, на507,33±196,21пг/мл (р=0,039), выявлялось у 90,0% (ДИ: 69,2% - 97,5%) обследованных с нормализацией показателя в 70,0% (ДИ: 44,4% - 87,8%) случаях.
Среднийуровень маркера находился в пределах нормальных значений и составлял240,89±45,57пг/мл (рис. III.3.2.1).Более высокие значения пептида регистрировались у больных, злоупотребляющих наркотическими препаратами или алкоголем. У пациентов отмечаласьклиническая ремиссия заболевания, однако сохранялись повышенные уровни цитокинов, выраженная клапанная регургитация, признаки сердечной недостаточности.При ВИЭ количество VEGF при поступлении было повышено у 58,6%(ДИ:42,3% - 73,6%) больных и составило, в среднем, 522,33±104,88 пг/мл. Нарастание величины маркера наблюдалось в 1,2 раза реже, и было в 1,5 раза меньше,чем при ПИЭ (рис.
III.3.2.1).118Более высокие концентрации пептида выявлялись при умеренных лейкоцитозе (1131,78±497,13 пг/мл), анемии (393,99±116,49 пг/мл), тромбоцитопении(428,82±106,97пг/мл). Лейкоцитоз более 20*109/л, анемия менее 80г/л, тромбоцитопения менее 100*109/л сопровождались исходно низкими показателями:133,12±104,40 пг/мл, 108,33±58,12 пг/мл и 134,85±60,30 пг/мл, соответственно.Так же, как при ПИЭ, более низкое содержание протеина зарегистрированопри нарушениях ритма и проводимости (467,16±133,90 пг/мл). Минимальные показатели выявлялись при сложных аритмиях: сочетании пароксизмальной формыФП, ПЭ, ЖЭ и эпизодов C-A блокады (177,52±48,80 пг/мл), ПЭ, ЖЭ и суправентрикулярной тахикардии (108,33±71,26 пг/мл), ПЭ, ЖЭ и постоянной формы ФП(95,22±37,02 пг/мл), пароксизмальной формы ФП, ЖЭ и A-V блокады I степени(92,41±36,01 пг/мл).Более высокие значения VEGF соответствовали эмболии сосудов селезенки(881,59±543,86 пг/мл) или головного мозга (841,66±147,62 пг/мл).
У пациентов смножественными ТЭ или иммунокомплексными осложнениями уровень маркерабыл существенно ниже (86,79±36,15 пг/мл и 138,31±37,11 пг/мл, соответственно).Аналогично I группе у пациентов с СН II ФК количество протеина было выше(524,06±88,30 пг/мл), чем при СН IV ФК (296,07±88,07 пг/мл) (рис. III.3.2.11).Низкие значения VEGF отмечались у больных, погибших в первые(138,31±70,31 пг/мл) или последующие (117,68±62,22 пг/мл) недели госпитализации. Повышение уровня маркера до 815,40±456,33 пг/мл являлось предикторомсмерти в отдаленном периоде (рис.
III.3.2.12).Через 3 недели терапии снижение уровня VEGF, в среднем, на 181,73±170,65пг/мл (рис. III.3.2.1) наблюдалось у 75,0% (ДИ: 51,6% - 90,1%), нормализация - у41,7% (ДИ: 21,1% - 65,1%) выживших, чаще, чем при ПИЭ.Нарастание значений пептида соответствовали лейкоцитозу (928,88±407,58пг/мл) (p=0,011), нейтрофилезу (780,61±324,10 пг/мл), лимфопении (670,96±273,95пг/мл).У пациентов с нарушениями ритма величина маркера в динамике практически не изменилась и составила 536,92±147,58 пг/мл.119Более высокие показатели VEGF, по-прежнему, регистрировались при наличии ТЭ осложнений (551,38±206,31 пг/мл), чем при их отсутствии (393,52±118,97пг/мл). Иммунокомплексные осложнения сопровождались нарастанием уровнямаркера до 400,14±152,05 пг/мл, однако показатель оставался в 1,5 раза ниже, чему остальных пациентов (656,54±236,88 пг/мл).Так же, как при ПИЭ, положительная динамика VEGF наблюдалась при СНII и III ФК, при СН IV ФК отмечалось нарастание величины протеина (рис.III.3.2.13).
Уменьшение тяжести недостаточности кровообращения в динамике сопровождалось снижением уровня протеина (рис. III.3.2.14).Увеличение показателей VEGF выявлялось у пациентов, длительно находившихся в реанимационном отделении (848,20±282,33 пг/мл) (р=0,035) и погибших вдальнейшем в стационаре (697,98±236,88 пг/мл) (рис. III.3.2.15).Через 6 месяцев наблюдения у всех выживших регистрировались нормальныепоказатели VEGF (146,33±24,62 пг/мл) (рис. III.3.2.1).Таким образом, в госпитальном периоде ИЭ особую диагностическую ценность в оценке динамики течения и контроля эффективности антибактериальнойтерапии представляют СРБ, ИЛ-6, ФНОα и VEGF.
Наиболее высокие значения маркеров регистрируются при ПИЭ, максимальной активности инфекционно-токсического процесса, наличии осложнений, у наркоманов и/или росте Staphylococcus spp.Максимальные показатели отражают прогрессирование СН и высокий риск летального исхода. Однако у наиболее тяжелых больных, нуждающихся в лечении в условиях реанимационного отделения, погибших впоследствии, определяются исходнонизкие значения ФНОα и VEGF, что может свидетельствовать о снижении адаптивных функций органов и тканей и неадекватном ответе на инфекционный агент.Нарастание уровней маркеров или сохранение низких показателей в динамике явилось прогностически неблагоприятным фактором, соответствующим тяжелому иосложненному течению заболевания. Многомесячное повышение величины ФНОαу всех выживших при клиническом благополучии свидетельствует о персистенциивоспаления в послегоспитальном периоде.120III.3.3 Маркеры бактериальной инфекцииIII.3.3.1 Прокальцитонин (РСТ)Повышение концентрации РСТ при поступлении наблюдалось у 67,7% (ДИ:65,7% - 82,3%) больных ИЭ и составило, в среднем, 1,00±0,23 нг/мл (нормальныезначения РСТ- ≤0,05 нг/мл).При ПИЭ уровень маркера нарастал до 1,35±0,36 нг/мл в 72,2% (ДИ: 60,5%- 90,4%) случаев (рис.
III.3.3.1.1).Рисунок III.3.3.1.1 Динамика показателей РСТ при ИЭНаибольшие значения показателя зарегистрированы у 64,4% (ДИ: 51,0% 76,2%) пациентов моложе 50 лет (1,69±0,52 нг/мл) (рис. III.3.3.1.2).У больных с лихорадкой выше 39С концентрация РСТ была в 5 раз выше, чемпри менее выраженной температурной реакции (1,49±0,53 нг/мл и 0,31±0,11 нг/мл,соответственно) (рис. III.3.3.1.3).121Отмечалась достоверная корреляционная зависимость между величиной маркера и нейтрофилезом (r=0,332) (р=0,026), лимфопенией (r=-0,292) (р=0,050), гипериммуноглобулинемией А (r=0,604) (р=0,017), спленомегалией (r=0,307) (р=0,048)(рис. III.3.3.1.4, III.3.3.1.5).Максимально высокие концентрации цитокина зарегистрированы при ПИЭ,вызванном S. aureus (1,97±0,68 нг/мл) или коагулазонегативными стафилококками(2,42±1,78 нг/мл) (p=0,039), а наиболее низкие – E. faecalis (0,06±0,01 нг/мл) и E.faecium.
(0,09±0,04 нг/мл). Отрицательная гемокультура сопровождалась возрастанием уровня маркера до 0,94±0,40 нг/мл, что указывало на бактериальную природувоспаления и впоследствии подтверждалось положительными результатами бактериологического исследования.Повышение величины РСТ наблюдалось у всех пациентов с нарушениямиритма и проводимости, в среднем, до 2,62±1,00 нг/мл (p=0,022). Наиболее высокиепоказатели, в 100-130 раз превышающие норму, выявлялись при впервые возникших блокадах левой - 6,62±4,49 нг/мл или правой - 4,90±4,02 нг/мл ножек пучкаГиса.Нарастание уровня цитокина соответствовало ТЭ сосудов почек (2,30±0,57нг/мл), легких (1,86±0,79 нг/мл), множественным эмболиям (3,39±0,81 нг/мл).У 82,4% (ДИ: 63,6% - 93,2%) больных с СН III-IV ФК средние значения РСТсоставили 2,04±0,80 нг/мл, в 2 раза выше, чем при ее отсутствии (0,94±0,30 нг/мл).Тяжелое течение ПИЭ, требующее длительного нахождения в условиях реанимации, сопровождалось увеличением уровня цитокина до 1,78±0,48 нг/мл.У инъекционных наркоманов величина РСТ была в 41 раз (2,07±0,74 нг/мл),а при развитии абсцессов в легких в 93 раза (4,68±1,52 нг/мл) больше нормальныхзначений.
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, повышение показателябыло менее значительным (1,64±0,62 нг/мл).Через 3 недели терапии снижение концентрации РСТ, в среднем, на 1,21±0,39 нг/мл, отмечалось у 77,4% (ДИ: 62,5% - 88,1%) (p=0,004), нормализация у четверти обследованных (25% ДИ: 13,7% - 40,0%) (рис. III.3.3.1.1).122Незначительная положительная динамика или повышение количества цитокина на фоне терапии соответствовали высокой лихорадке (1,02±0,72 нг/мл), лейкоцитозу (0,95±0,54 нг/мл) (p=0,031), снижению уровня гемоглобина (0,77±0,37нг/мл) (p=0,050), лимфопении (0,84±0,45 нг/мл) (рис.
III.3.3.1.6, III.3.3.1.7).При выявлении бактериемии S. aureus уровень РСТ превышал показатели приотрицательной гемокультуре (1,20±0,73 нг/мл и 0,09±0,02 нг/мл, соответственно).У больных с рецидивирующими или впервые возникшими нарушениямиритма и проводимости величина маркера была в 4 раза больше (1,14±0,73 нг/мл),чем при их отсутствии (0,29±0,12 нг/мл).Максимальные значения показателя наблюдались при повторной ТЭ легочной артерии (1,00±0,55 нг/мл), полиорганной эмболии (1,30±0,33 нг/мл), распространенном геморрагическом васкулите (4,09±1,09 нг/мл).Сохранение высоких концентраций РСТ соответствовало СН III (0,54±0,23нг/мл) и IV (2,77±2,69 нг/мл) ФК (рис.
III.3.3.1.8).У 28,1% (ДИ: 16,1% - 43,4%) больных, нуждавшихся в длительном наблюдении в условиях реанимации, средний уровень маркера оставался в 5 раз выше(1,15±0,67 нг/мл), чем у остальных пациентов (0,24±0,13 нг/мл) (p=0,050).У 2 больных (6,7% ДИ: 2,1% - 17,2%), погибших в дальнейшем в стационаре,величина РСТ составляла, в среднем, 4,13±3,02 нг/мл, что в 83 раза превышало нормальные показатели (рис. III.3.3.1.9).Через 6 месяцев наблюдения нормализация цитокина отмечалась у 100,0%(ДИ: 59,0% - 99,6%) выживших, что соответствовало клиническому благополучиюв этот период (рис. III.3.3.1.1).ВИЭ характеризовался повышением уровня РСТ у 60,4% (ДИ: 54,2% - 78,6%)больных, в среднем, до 0,66±0,30 нг/мл.
Величина маркера была в 2 раза меньше,чем при ПИЭ (рис. III.3.3.1.1).Так же, как в группе сравнения, выявлялась взаимосвязь маркера с показателями активности инфекционно-токсического процесса: лихорадкой (r=0,315)(р=0,037), нейтрофилезом (r=0,348) (р=0,018), лимфопенией (r=-0,304) (р=0,040),123тромбоцитопенией (r=-0,337) (р=0,022), спленомегалией (r=0,326) (р=0,029) (рис.III.3.3.1.4, III.3.3.1.10, III.3.3.1.11).При высевании S. aureus количество пептида было достоверно больше, чемпри отрицательной гемокультуре (3,43±2,04 нг/мл и 0,26±0,11 нг/мл, соответственно) (р=0,019).Возрастание величины маркера наблюдалось у пациентов с аритмией(1,01±0,48 нг/мл).
При этом максимальные значения соответствовали сочетаннымнарушениям ритма и проводимости: пароксизмальной форме фибрилляции предсердий, ритму из A-V соединения, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии (1,38±0,86 нг/мл); желудочковой тахикардии, экстрасистолии, A-V блокаде Iстепени (2,90±0,78 нг/мл).При развитии ТЭ и иммунокомплексных осложнений средняя концентрацияРСТ была больше, чем при неосложненном течении (1,22±0,58 нг/мл, р=0,05;1,33±0,74 нг/мл, р=0,05 и 0,08±0,02 нг/мл, соответственно).У 9 пациентов (19,6% ДИ: 10,9% - 31,4%) с поражением митрального и аортального клапанов величина маркера составляла 1,71±1,41 нг/мл – в 3 раза больше,чем при изменении одного клапана (0,60±0,30 нг/мл).Внутрисердечные абсцессы сопровождались нарастанием уровня цитокинадо 3,30±3,20 нг/мл.Аналогично ПИЭ максимальные концентрации РСТ наблюдались у 15 больных (32,6% ДИ: 21,4% - 45,8%) с СН III-IV ФК (2,33±2,11 нг/мл).Более высокий уровень маркера регистрировался при тяжелом, требующемнахождения в реанимационном отделении, течении ВИЭ (2,26±1,28 нг/мл)(р=0,004).Величина цитокина в 39 раз превышала норму у больных, злоупотребляющихалкоголем (1,93±1,83 нг/мл) (p=0,050).Уровень РСТ достигал максимальных значений у пациентов, погибших в первые недели госпитализации (12,90 нг/мл) (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
