Диссертация (1139557), страница 14
Текст из файла (страница 14)
III.2.3). Преобладали ТЭ в систему легочной артерии с83развитием инфарктной пневмонии (31,7% ДИ: 24,5% - 39,8%) (p<0,001), а такжемножественные эмболии (в сосуды головного мозга и легких, головного мозга ипочек, легких и периферических артерий, селезенки и периферических артерий)(19,8% ДИ: 13,9% - 27,0%) (рис. III.2.15). Доля ТЭ поражения головного мозга составила 50,0%, почек - 57,14%, селезенки - 25,0% (рис. III.2.16).Рисунок III.2.15 Частота тромбоэмболических осложненийУ 24 пациентов (19,0% ДИ: 13,3% - 26,1%) отмечался иммунокомплексныйнефрит, у 13 (10,3% ДИ: 6,2% - 16,0%) сочетание нефрита и периферического васкулита, реже - полиартрит (5,6% ДИ: 2,8% - 10,1%) (рис.
III.2.17). На рис. III.2.18представлены доли всех диагностированных иммунокомплексных осложнений приПИЭ.Тромбоэмболические и иммунокомплексные осложнения коррелировали свнутривенным использованием наркотических препаратов (r=0,353) (р<0,001) и(r=0,180) (р=0,046), соответственно, частотой положительной гемокультуры(r=0,231) (р=0,012) и (r=0,292) (р=0,001), соответственно, нахождением в реанимационном отделении (r=0,323) (р<0,001) и (r=0,239) (р=0,008), соответственно. На84частоту ТЭ оказывали влияние размеры правого желудочка (r=0,178) (р=0,048), величина ФВ (r=-0,307) (р=0,001), наличие абсцессов клапанных и подклапанныхструктур (r=0,215) (р=0,016) (таб. III.2.3, III.2.4) (рис.
III.2.19- III.2.20).Рисунок III.2.17 Частота иммунокомплексных осложненийСимптомы недостаточности кровообращения отмечены у 96,8% (ДИ: 93,2%- 98,7%) больных, из них у 48,4% (ДИ: 40,2% - 56,7%) - I-II ФК. При ВИЭ незначительно выраженная СН встречалась в 1,5 раза реже (34,8% ДИ: 26,9% - 43,3%)(р=0,022) (рис. III.2.21).85Рисунок III.2.21 Сравнительная характеристика сердечной недостаточностиРисунок III.2.22 Летальность больных в различные сроки заболеванияУ трети больных (30,1% (ДИ: 22,9% - 38,1%) наблюдалось тяжелое течениезаболевания, требующее длительного наблюдения в условиях реанимационного отделения.86Достоверно чаще пациенты с ПИЭ погибали в ранние сроки заболевания(20,6% ДИ: 14,6% - 27,9%), чем в отдаленный период – (5,6% ДИ: 2,8% - 10,1%)(p=0,001).
При этом максимальная смертность приходилась на первые 2 недели госпитализации и составила 14,3% (ДИ: 9,3% - 20,7%), в 1,5 раза больше, чем при ВИЭ(9,6%ДИ: 5,5% - 15,4%) (рис. III.2.22).В 76,9% (ДИ: 60,6% - 88,4%) случаев ее причиной являлся прогрессирующийсептический процесс: в 26,9% (ДИ: 14,3% - 43,6%) – изолированный, в 19,2% (ДИ:9,0% - 34,9%) - в сочетании с менингоэнцефалитом, в 15,4% (ДИ: 6,6% - 30,2%) – сСН (рис. III.2.23).Рисунок III.2.23 Причины госпитальной летальностиЧерез 3 недели терапии у большинства пациентов отмечено достоверноеуменьшение выраженности инфекционно-токсических проявлений.
У 87,8% (ДИ:81,6% - 92,4%) нормализовалась температура (р<0,001), у 76,2% - уменьшился лейкоцитоз (р<0,001), у 73,6%-СОЭ (р<0,001). Практически с одинаковой частотой выявлялось нарастание величины лимфоцитов (72,5%) (р<0,001) и тромбоцитов(61,9%) (р=0,002) (рис. III.2 24- III.2.27).87Рисунок III.2.24 Динамика уровня лейкоцитовРисунок III.2.25 Динамика показателей СОЭРисунок III.2.26 Динамика показателей лимфоцитов88Рисунок III.2.27 Динамика уровня тромбоцитовПИЭ характеризовался более значимой корреляционной зависимостью динамики лейкоцитов и лимфоцитов, чем ВИЭ ((r=-0,399) (р<0,001) и (r=-0,206)(р=0,043), соответственно) (рис. III.2.28).Наиболее высокие показатели лейкоцитов и СОЭ наблюдались при стафилококковой этиологии ИЭ (r=0,263) (р=0,007), рецидивирующей лихорадке (r=0,231)(р=0,020), нарастающей спленомегалии (r=-0,468) (р<0,001), ТЭ (r=0,266) (р=0,006)и иммунокомплексных (r=0,251) (р=0,009) осложнениях, у больных, требующих реанимационных мероприятий (r=0,383) (р<0,001) (рис.
III.2.29- III.2.34).На фоне проводимой терапии отмечался регресс клинических и ЭХОКГ проявлений сердечной недостаточности (рис. III.2.35- III.2.39). При этом ПИЭ характеризовался более значительной дилатацией правого предсердия, чем ВИЭ(41,43±1,20 мм. и 40,47±1,22 мм., соответственно).СН III и IV ФК достоверно чаще сопровождалась высоким уровнем нейтрофилов (r=0,331) (р=0,007), сохраняющейся или нарастающей лимфопенией (r=0,294) (р=0,003), медленным уменьшением размеров вегетаций (r=0,264) (р=0,040)(рис.
III.2.40- III.2.42).89Рисунок III.2.35 Динамика сердечной недостаточностиНаиболее значимым прогностическим фактором в этот период являлась сохраняющаяся активность инфекционного процесса: лейкоцитоз (r=0,240) (р=0,014),анемия (r=-0,292) (р=0,002), тромбоцитопения (r=0,432) (p<0,001), а также ТЭосложнения (r=0,304) (р=0,001) и тяжелая СН (r=0,346) (p<0,001) (рис. III.2.43III.2.47).Через 6 месяцев наблюдения у большинства выживших регистрировался I-IIФК СН (рис. III.2.35). Отмечено достоверное, в среднем, на 2,07±0,81мм., уменьшение ширины левого предсердия (р=0,014) и, в среднем, на 2,49±1,17 мм.
–правого (р=0,042). КДР левого желудочка сократился на 1,15±0,67 мм., правого на1,70±1,12 мм. (рис. III.2.36- III.2.39).У 6 больных (14,3% ДИ: 7,0% - 25,6%) был выявлен лейкоцитоз, у 10 (23,8%ДИ: 13,9% - 36,8%) - анемия, у 13 (31,0% ДИ: 19,6% - 44,6%) – повышение СОЭ.Отрицательная динамика лабораторных маркеров отмечалась при энтерококковойэтиологии заболевания (r=0,418) (р=0,006), прогрессирующей СН (r=0,237)(р=0,016) и неблагоприятном исходе заболевания (r=0,741) (p<0,001) (рис. III.2.48III.2.50).90ВИЭ также характеризовался преобладанием мужчин среди обследованныхпациентов (60,9% ДИ: 52,2% - 69,0%). Достоверно чаще, чем ПИЭ развивался у лицпожилого возраста (38,3% ДИ: 30,2% - 46,9% и 11,1% ДИ: 6,8% - 17,0%, соответственно) (p<0,001) (рис. III.2.3, таб.
III.2.5). Средний возраст составил 51,9±18,6 лет(таб. III.2.1).Таблица III.2.5 Доля пациентов различных возрастных групп при ВИЭДИВозрастПИЭВИЭВсегоДоля ВИЭотдоДо 60 лет 112711830,3879780,322185 0,45710460 лет и44580,7586210,647276 0,84744814старшеС диагнозом ИЭ поступили 18,6% (ДИ: 12,6% - 26,0%) больных. В 65,8% (ДИ:57,2% - 73,6%) наблюдений заболевание диагностировали позже, чем через месяцот его начала, у половины пациентов длительность догоспитального периода составила более 90 дней (рис.
III.2.2).Источником инфекции преимущественно являлись инвазивные и внутрисосудистые манипуляции (стоматологические процедуры, аденомэктомия, имплантация ЭКС, катетеризация сосудов) (28,6% ДИ: 21,2% - 36,9%) или очаги хронической инфекции (простатит, пиелонефрит, калькулезный холецистит) (11,6% ДИ:7,0% - 18,0%). У 74 пациентов (66,7% ДИ: 58,0% - 74,5%) выявлены сопутствующиезаболевания. Преобладали сочетание ИБС с артериальной гипертонией (29,7% ДИ:22,2% - 38,2%) (p<0,001) или сахарным диабетом (13,5% ДИ: 8,5% - 20,3%)(p=0,041).У 29,6% (ДИ: 22,2% - 37,9%) больных наблюдалась субфебрильная лихорадка; в 1,5 раза реже, чем в 1 группе – гектическая (27,0% ДИ: 19,9% - 35,1% и9137,3% ДИ: 29,6% - 45,6%, соответственно).
Отмечались менее выраженные анемия(108,65±2,51 г/л), лейкоцитоз (10,08±0,47х109/л), увеличение СОЭ (33,7±1,65 мм/ч),Ig G (24 6,38;51,19 г/л) (таб. III.2.1, III.2.2). Спленомегалия регистрировалась в57,5% (ДИ: 48,8% - 65,9%) случаев.Среди выявленных возбудителей преобладали S. aureus (9,6% ДИ: 5,6% 15,5%) и коагулазонегативные стафилококки (7,0% ДИ: 3,7% - 12,2%), однако онивстречались реже, чем при ПИЭ (рис. III.2.3).
В 6,1% (ДИ: 3,1% - 11,1%) случаевопределялся Ent. faecalis, в 5,3% (ДИ: 2,5% - 9,9%) - редкие возбудители:Lactobacillus, Сorynebacterium, Listeria, Ps. vesicularis, Str. anginosus.По данным ЭКГ исследования достоверно чаще, чем при ПИЭ отмечалисьнарушения ритма и проводимости (68,7% ДИ: 60,3% - 76,2% и 53,2% ДИ: 44,9% 61,3%, соответственно) (p=0,010) (рис. III.2.3). У 39 больных (33,9% ДИ: 26,1% 42,4%) выявлялись комбинированные аритмии (ПЭ, ЖЭ, мерцательная аритмия иA-V блокада II степени; ЖЭ, ЖТ и полная блокада ЛНПГ; ПЭ, ЖЭ и мерцательнаяаритмия; полная блокада ЛНПГ, неполная блокада ПНПГ и A-V-блокада I степени),у 18 (15,7% ДИ: 10,3% - 22,6%) - фибрилляция предсердий (p=0,002) (рис.
III.2.51).Рисунок III.2.51 Частота встречаемости нарушений ритма и проводимости92На рисунке III.2.52 представлена доля различных нарушений ритма при ВИЭ.В 2 раза чаще, чем в I группе диагностировали поражение митрального клапана (34,8% ДИ: 26,9% - 43,3% и 17,5% ДИ: 11,9% - 24,3%, соответственно)(p=0,002). Аортальная недостаточность определялась практически с равной частотой (23,8% ДИ: 17,4% - 31,4% при ПИЭ и 29,6% ДИ: 22,2% - 37,9% при ВИЭ) (рис.III.2.14).В 20,0% (ДИ: 13,9% - 27,5%) случаев выявляли зоны акинезии (p=0,001) (рис.III.2.3). Нарушение локальной сократимости миокарда коррелировало с уровнемнейтрофилов (r=0,214) (р=0,048), размером левого желудочка (r=0,255) (р=0,006),ТЭ осложнениями (r=0,252) (р=0,007), реанимационными мероприятиями (r=0,248)(р=0,008) (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
