Диссертация (1139557), страница 16
Текст из файла (страница 16)
III.3.1.1.1.4, III.3.1.1.1.5).Положительная гемокультура сопровождалась более значительным повышением величины цитокина (61,59±8,58 мг/л), чем отрицательная (31,03±7,65 мг/л)(р=0,025). Максимальные показатели отмечались при повторной бактериемии S.aureus (66,53±17,51 мг/л), E. faecalis (84,37±39,70 мг/л) и E. faecium (69,26±34,59мг/л).Наличию нарушений ритма соответствовали более высокие концентрацииСРБ (62,84±10,18 мг/л) (р=0,046) (рис. III.3.1.1.1.6).
У пациентов с пароксизмальнойформой фибрилляции предсердий показатели маркера составляли 79,87±43,35 мг/л,полной блокадой ПНПГ – 107,26±46,46 мг/л, сложными нарушениями ритма и проводимости - 108,87±68,10 мг/л.Наблюдалась корреляционная зависимость между уровнем СРБ и развившимися ТЭ осложнениями (r=0,223) (р=0,042). Отсутствие положительной динамикиили нарастание величины протеина регистрировалось при эмболии периферических артерий (156,10±48,02 мг/л), сосудов головного мозга и почек (153,68±135,31мг/л), головного мозга и селезенки (170,00±107,01 мг/л).
У 15 пациентов (17,9%ДИ: 11,3% - 26,4%) с иммунокомплексным нефритом показатели маркера в 16 раз(81,38±17,09 мг/л), у 3 пациентов (3,6% ДИ: 1,3% - 8,3%) с явлениями генерализованного васкулита в 31 раз (155,10±46,50 мг/л) превышали нормальные значения.Близкие к достоверным различия уровня СРБ отмечались при СН I-II(41,35±7,81 мг/л) и СН III-IV (64,86±10,23 мг/л) ФК (p=0,067). Максимальные значения протеина выявлялись у 9 (10,8% ДИ: 5,9% - 18,1%) больных с СН IV ФК исоставляли 67,97±27,72 мг/л (рис. III.3.1.1.1.7).Концентрация СРБ была достоверно выше у пациентов, длительно находившихся в реанимационном отделении (77,45±17,51 мг/л) (р=0,020) и погибших в99дальнейшем (98,57±30,44 мг/л) (р=0,003). При этом наиболее значительное увеличение уровня СРБ, в 35 раз превышающее норму (175,35±60,96 мг/л), соответствовало высокому риску летального исхода в госпитальном периоде (рис.
III.3.1.1.1.8).Через 6 месяцев наблюдения показатели СРБ снижались, в среднем, на65,53±12,03 мг/л (p<0,001) у 94,1% (ДИ: 80,5% - 98,5%), нормализовались – у 35,3%(ДИ: 18,4% - 56,0%) выживших и составляли, в среднем, 11,66±3,47 мг/л (рис.III.3.1.1.1.1).Аналогично предыдущим этапам ИЭ, высокая концентрация маркера коррелировала с активностью инфекционно-токсических проявлений: нейтрофилезом(r=0,662) (р=0,004), повышением СОЭ (r=0,551) (р=0,022), анемией (r=-0,533)(р=0,028) (рис. III.3.1.1.1.9, III.3.1.1.1.10А).У пациентов с нарушениями ритма и проводимости значения протеина былив 4 раза (19,37±6,37 мг/л), с изменениями ST-T на ЭКГ в 3,5 раза выше (18,75±6,57мг/л), чем при их отсутствии (4,80±1,21 мг/л и 5,35±1,14 мг/л, соответственно)(p=0,031), (p=0,050).Наиболее высокий уровень СРБ отмечался при дилатации левого (19,26±7,59мг/л) и/или правого предсердий (26,26±12,04 мг/л) (p=0,016), левого желудочка(27,50 ±11,56 мг/л) (p=0,001), ФВ меньше 50% (45,63±14,67 мг/л).ВИЭ так же, как и ПИЭ, характеризовался нарастанием величины СРБ у всехобследованных (100,0% ДИ: 95,6% - 100,0%), однако средние значения маркерабыли достоверно ниже и составили 54,17±6,19 мг/л (p=0,005) (рис.
III.3.1.1.1.1).Концентрация протеина коррелировала с выраженностью лихорадки(r=0,218) (р=0,050), нейтрофилезом (r=0,273) (р=0,046), ускорением СОЭ (r=0,331)(р=0,002), величиной вегетаций (р=0,308) (r=0,032), спленомегалией (р=0,293)(r=0,008) (рис. III.3.1.1.1.3, III.3.1.1.1.10В, III.3.1.1.1.11).При высевании Klebsiella pneumonia уровень СРБ составлял 84,00 ±54,99мг/л, S.
aureus – 82,67 ±20,69 мг/л, что в 17 раз превышало нормальные показатели.При ВИЭ, вызванном энтерококком и отрицательной гемокультуре значения маркера были сопоставимы (56,88 ±7,83 мг/л и 54,54 ±6,83 мг/л, соответственно).100Высокая концентрация СРБ регистрировалась у пациентов с нарушениямиритма - 59,18 ±8,19 мг/л, однако она была в 2 раза меньше, чем при ПИЭ(106,86±16,50 мг/л).
Максимальные показатели выявлялись при сочетании ПЭ иЖЭ (145,80±77,20 мг/л), ПЭ, ЖЭ, ЖТ и А-V блокаде I степени (151,00±46,00 мг/л).Уровень маркера превышал нормальные значения более чем у половины обследованных (61,0% ДИ: 50,8% - 70,4%) с изменениями сегмента ST и зубца T наЭКГ, в 26,0% (ДИ: 16,2% - 38,2%) случаев он был выше 100 мг/л.Так же, как в группе сравнения, при иммунокомплексных и тромбоэмболических осложнениях количество протеина в 2 раза превышало показатели принеосложненном течении (68,14±12,24мг/л, 68,55±8,95мг/л и 36,19±7,63мг/л, соответственно) (р=0,071), (р=0,026).Наиболее высокое содержание СРБ регистрировалось при ТЭ в сосуды легочной артерии (89,59±26,17 мг/л), множественных эмболиях (122,42±32,42 мг/л),сочетании нефрита, васкулита и артрита (129,67±59,04 мг/л).У больных с интракардиальными абсцессами уровень маркера был в 17 раз(88,63±34,36 мг/л), с фистулами - в 19 раз (95,00±24,91 мг/л) больше нормальныхпоказателей (р=0,043).Нарастание концентрации протеина отмечалось у всех пациентов с симптомами недостаточности кровообращения, при СН IV ФК – до 97,14±21,14 мг/л (рис.III.3.1.1.1.12).Достоверно большее количество СРБ соответствовало тяжелому течениюВИЭ, требующему длительного пребывания в реанимационном отделении(76,89±16,74 мг/л) (р=0,050).У инъекционных наркоманов при поступлении содержание маркера превышало показатели у остальных больных (95,50±25,96 мг/л), однако так же, как приПИЭ, различия были статистически не достоверны.
У пациентов, злоупотреблявших алкоголем, наблюдались более низкие уровни протеина: 51,02±18,34 мг/л.101У выживших значения СРБ были в 1,5 раза меньше, чем у погибших(47,71±7,16 мг/л и 70,73±11,81 мг/л, соответственно). При этом максимальные показатели зарегистрированы у больных, умерших в первые две недели госпитализации (107,00±53,46 мг/л) (рис. III.3.1.1.1.13).Через 3 недели терапии отмечалась менее выраженная, чем при ПИЭ, положительная динамика маркера (р=0,004) (рис.
III.3.1.1.1.1): снижение уровня СРБ, всреднем на 23%, отмечалось у 61,4% (ДИ: 50,5% - 71,5%) пациентов.Сохранение высоких или возрастание показателей протеина на фоне проводимого лечения соответствовало длительной и рецидивирующей лихорадке(r=0,339) (р=0,016), лейкоцитозу (r=0,465) (р<0,001), нейтрофилезу (r=0,499)(р<0,001), лимфопении (r=-0,470) (р<0,001), повышению СОЭ (r=0,439) (р<0,001)(рис. III.3.1.1.1.4, III.3.1.1.1.5).Наиболее высокое содержание СРБ было зарегистрировано при выделении S.aureus – 63,82 ±32,12 мг/л.Наличию впервые возникшей или предшествовавшей аритмии соответствовали повышенные концентрации маркера - 47,03±8,51 мг/л, однако взаимосвязь показателей была менее выраженной, чем при ПИЭ.
Максимально высокие значениянаблюдались при впервые возникшей или предшествовавшей частой ЖЭ и пароксизмальной форме ЖТ (63,92 ±37,22 мг/л), пароксизмальной форме мерцательнойаритмии, ритме из A-V соединения, ПЭ и ЖЭ (89,20±39,20 мг/л).Более высокий уровень СРБ регистрировался почти у половины больных(42,9% ДИ: 32,4% - 53,8%) с ТЭ и иммунокомплексными осложнениями, наиболеезначительный – при сочетании васкулита и нефрита (87,75±38,78 мг/л), эмболиисосудов почек (89,00±21,00 мг/л) или селезенки (57,71±23,73 мг/л).Отмечалась выраженная корреляционная зависимость между величиной маркера и тяжестью недостаточности кровообращения (r=0,480) (р<0,001). Количествопротеина при СН IV ФК было в 11 раз больше, чем при СН I ФК (90,81±17,07 мг/ли 8,00±2,00 мг/л, соответственно) (рис. III.3.1.1.1.14).102У больных с тяжелым течением заболевания, длительно находившихся вусловиях реанимации, средняя концентрация СРБ была достоверно выше(83,17±19,59 мг/л), чем у остальных пациентов (30,91±4,91 мг/л) (р<0,001).Так же, как при ПИЭ, сохраняющиеся на фоне терапии высокие показателимаркера свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе заболевания (р<0,001).
Упациентов, погибших в стационаре, величина протеина превышала норму в 26 раз(131,57±38,15 мг/л).Через 6 месяцев наблюдения достоверное (р<0,001) снижение уровня СРБ, всреднем, на 42,94±9,38 мг/л регистрировалось у 95,0% (ДИ: 83,2% - 98,8%), нормализация – у 45,0% (ДИ: 27,2% - 63,9%) выживших (рис. III.3.1.1.1.1). Средние значения маркера составили 11,62±4,54 мг/л и существенно не отличались от показателей при ПИЭ.Концентрация протеина в этот период коррелировала с выраженностью лейкоцитоза (r=0,565) (р=0,009), нейтрофилеза (r=0,458) (р=0,043), повышением СОЭ(r=0,720) (р<0,001) (рис.
III.3.1.1.1.9А, III.3.1.1.1.10А).103III.3.1.2 Фактор некроза опухоли α (ФНОα)Уровень ФНОα п ри п ос туп ле н ии повышался у 100,0% (ДИ: 92,0% 99,9%) больных ИЭ и составил, в среднем, 24,99±0,77 пг/мл (норма – 0-6 пг/мл).При ПИЭ концентрация маркера достигала 26,23±1,20 пг/мл (рис. III.3.1.2.1).Достоверно более высокие значения маркера, 28,07±2,42 пг/мл, выявлялись упациентов моложе 40 лет (p=0,011) (рис. III.3.1.2.2).Рисунок III.3.1.2 1 Динамика уровня ФНОα при ИЭОтмечалась взаимосвязь показателя с признаками активности инфекционного воспаления: нейтрофилезом (r=0,309) (р=0,041), лимфопенией (r=-0,296)(р=0,050), повышением СОЭ (r=0,372) (р=0,044) (рис.
III.3.1.2.3). Лихорадка более39℃ сопровождалась нарастанием концентрации цитокина до 27,50±1,61 пг/мл(рис. III.3.1.2.4).При ПИЭ, вызванном коагулазонегативными стафилококками, уровеньФНОα составил 30,56±3,86 пг/мл, золотистыми стафилококками – 26,47±2,10пг/мл, что в 4-5 раз превышало нормальные значения. При энтерококковой этиологии заболевания показатели цитокина были сопоставимы с данными при отрицательной гемокультуре – 23,37±3,83 пг/мл и 23,88±2,17 пг/мл, соответственно.104У трети пациентов (35,7% ДИ: 17,7% - 58,1%) с нарушениями ритма и проводимости наблюдалось повышение уровня ФНОα до 21,0 - 27,0 пг/мл, у 28,6% (ДИ:12,8% - 50,8%) – до 28,0-34,0 пг/мл, у 21,4% (ДИ: 8,4% - 42,8%) – до 35,0-42,0 пг/мл.Более высокие средние значения маркера регистрировались при ТЭ сосудовлегочной артерии (30,30±2,21 пг/мл), селезенки (36,62±3,11 пг/мл), множественныхэмболиях (28,82±2,76 пг/мл), генерализованном васкулите (37,46±2,85 пг/мл), полиартрите (28,82±2,51 пг/мл).У инъекционных наркоманов величина цитокина была достоверно больше(29,45±2,05 пг/мл), чем у остальных пациентов (23,30±1,03 пг/мл) (р=0,009).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
