Диссертация (1139557), страница 12
Текст из файла (страница 12)
III.1.1).Однако, по-прежнему, около половины больных (54,2% ДИ: 45,7% - 62,6%) поступали в стационар более чем через месяц с момента появления первых симптомовзаболевания (рис.III.1.3).На догоспитальном этапе диагноз ИЭ был установлен у 27,3% (ДИ: 20,3% 35,2%) пациентов, в 2 раза чаще, чем в предыдущие годы (13,9% ДИ: 8,9% - 20,6%)(p=0,028). Для верификации заболевания всем амбулаторно проводилось ЭХОКГисследование, трети - посев крови (9,4% ДИ: 5,4% - 15,2%). Среди направительныхдиагнозов звучали также пневмония (19,0% ДИ: 13,1% - 26,2%), патология почекпиелонефрит, гломерулонефрит, острая почечная недостаточность (9,9% ДИ: 5,8%- 15,7%), ОНМК или абсцесс головного мозга (8,3% ДИ: 4,6% - 13,7%), пищеваятоксикоинфекция (4,1% ДИ: 1,8% - 8,2%). Состояние было расценено как «лихорадка неясного генеза» у 6 пациентов (5,0% ДИ: 2,4% - 9,4%) (рис.III.1.4).Отмечено незначительное уменьшение числа больных ПИЭ (с 57,5% ДИ:49,0% - 65,7% до 47,1% ДИ: 38,8% - 55,6%) и, соответственно, возрастание количества пациентов ВИЭ (с 42,5% ДИ: 34,3% - 51,0% до 52,9% ДИ: 44,4% - 61,2%).
Однако статистическая достоверность различий отсутствует (рис.III.1.5).За последние годы более чем в 2 раза возросло число пациентов с ВИЭ, возникшим на фоне атеросклеротического (с 7,5% ДИ: 4,1% - 12,7% до 17,4% ДИ:6711,8% - 24,4%) (p= 0,031), в 4 раза – на фоне миксоматозного поражения клапанов(с 1,7% ДИ: 0,5% - 4,6% до 6,6% ДИ: 3,5% - 11,6%). У 7 больных (5,8% ДИ: 2,9% 10,5%) диагностированы протезированные клапаны сердца, у 3 (2,5% ДИ: 0,9% 5,8%) - перенесенный ИЭ. Частота ревматических пороков была сопоставима вобеих группах (9,1% ДИ: 5,2% - 14,7% и 8,3% ДИ: 4,7% - 13,8%, соответственно)(рис.III.1.6).Рисунок III.1.5 Соотношение ПИЭ и ВИЭИсточник инфекции выявлен в 64,5% (ДИ: 56,1% - 72,2%) случаев.
Преобладал внутривенный путь введения различных психоактивных веществ (доля наркоманов увеличилась с 14,0% (ДИ: 8,9% - 20,8%) до 24,8% (ДИ: 18,1% - 32,6%)), режевстречались одонтогенный сепсис (7,4% ДИ: 4,0% - 12,6%) и очаги хроническойинфекции (7,4% ДИ: 4,0% - 12,6%). В 19,1% (ДИ: 15,2% - 21,7%) наблюдений развитие ИЭ было связано с оперативными вмешательствами на мочеполовой системе,желудочно-кишечном тракте, имплантацией ЭКС, катетеризацией венозных сосудов (рис.III.1.7).Основным поводом для обращения к врачу, а затем и причиной госпитализации у 95,8% (ДИ: 91,7% - 98,1%) больных была лихорадка, в 1,5 раза чаще, чем в68группе сравнения - выше 39,1С° (37,2% ДИ: 29,3% - 45,6% и 27,5% ДИ: 20,5% 35,5%, соответственно) (рис.III.1.8).В 66,7% (ДИ: 58,2% - 74,3%) случаев она сопровождалась ознобом и профузным потом, в 56,8% (ДИ: 47,9% - 65,3%) - снижением массы тела, в 19,0% (ДИ:13,1% - 26,2%) - мышечными и суставными болями.
У 27 пациентов (22,3% ДИ:16,0% - 29,9%) наблюдались изменения на коже (мелкоточечные или крупные геморрагии на туловище, конечностях (13,2% ДИ: 8,4% - 19,6%)) и/или слизистых(петехии в полости рта, на конъюнктиве (11,4% ДИ: 5,2% - 21,7%)). В предыдущиегоды кожные проявления заболевания встречались почти в 2 раза реже (13,3% ДИ:8,5% - 19,8%).Современный ИЭ характеризовался нарастанием лейкоцитоза (с 9,17±0,32 до12,50±0,60х109/л) (p<0,001), СОЭ (с 33,08±1,59 до 38,07±1,71 мм/ч) (p=0,034), гипериммуноглобулинемии G (с 23,97±1,53 до 39,0±8,5 г/л) (p=0,037).
Отмечено более выраженное снижение уровня гемоглобина (со 111,82±2,28 до 103,62±2,21г/л)(p=0,001), лимфоцитов (с 24,57±0,84 до 16,38±0,84%) (p<0,001), тромбоцитов (с219,39±6,95 до 206,77±10,07х109/л) (p=0,043) (таб. III.1.1).С 39,0% (ДИ: 30,9% - 47,5%) до 67,8% (ДИ: 59,5% - 75,2%) увеличилась доляположительной гемокультуры (p=0,009). Достоверно чаще, чем в предыдущие годыопределялся Staphylococcus aureus (22,3% ДИ: 16,0% - 29,9% и 11,0% ДИ: 6,6% 17,1%, соответственно) (p= 0,034), полимикробные высоковирулентные ассоциации (сочетание стафилококковой флоры и Enterococcus, Streptococcus anginosus,Acinetobacter lwoffi) (5,0% ДИ: 2,4% - 9,4% и 0,0% ДИ: 0,0% - 3,1%, соответственно)(p= 0,018).
В 2 раза чаще установлен рост Enterococcus spp. (9,9% ДИ: 5,8% - 15,7%и 4,2% ДИ: 1,9% - 8,5%, соответственно), в 3 раза реже – Streptococcus viridans(1,7% ДИ: 0,5% - 4,5% и 5,1% ДИ: 2,4% - 9,6%, соответственно) (рис.III.1.9).У 97,5% (ДИ: 94,2% - 99,1%) больных проведено ЭХОКГ исследование. Вбольшинстве случаев (62,9% ДИ: 53,9% - 71,2%) отмечались крупные вегетации,высота которых превышала 10 мм (p=0,041). Статистически достоверные отличияотмечены также в степени их организации: «свежие» тромботические наложенияна клапанах отмечались у 83,2% (ДИ: 76,2% - 88,7%) пациентов, поступивших в69последние годы и у 47,4% (ДИ: 38,8% - 56,1%) наблюдавшихся до этого (p= 0,005)(рис.III.1.10).Рисунок III.1.9 Этиологическая структура ИЭПо сравнению с данными за 1997-2004 год увеличилось количество больныхс поражением митрального клапана (с 18,3% ДИ: 12,6% - 25,5% до 33,1% ДИ: 25,5%- 41,3%) (p=0,030), в 1,6 раза чаще диагностирована изолированная трикуспидальная недостаточность (23,1% ДИ: 16,7% - 30,8% и 14,2% ДИ: 9,1% - 20,7%, соответственно).
С 31,7% (ДИ: 24,2% - 39,9%) до 21,5% (ДИ: 15,2% - 29,0%) уменьшиласьдоля аортальных пороков сердца. У 26 пациентов (21,5% ДИ: 15,2% - 29,0%)в инфекционный процесс были вовлечены два клапана (митральный и аортальный,митральный и трикуспидальный, митральный и клапан легочной артерии, аортальный и трикуспидальный), в предыдущие годы - у 41 (34,2% ДИ: 26,5% - 42,5%).Поражение правых отделов сердца выявляли примерно с равной частотой в обеихгруппах (29,8% ДИ: 22,5% - 37,9% и 26,7% ДИ: 19,7% - 34,6%, соответственно)(рис.III.1.11).70Рисунок III.1.11 Спектр клапанных пораженийДостоверно чаще определялись абсцессы фиброзного кольца (46,7% ДИ:38,3% - 55,2%) (p<0,001), разрывы створки клапана и отрыв хорд (40,3% ДИ: 32,2%- 48,9%) (p<0,001), фистулы между камерами сердца (16,8% ДИ: 11,3% - 23,8%)(p=0,007) (рис.III.1.12).У 44,5% (ДИ: 36,2% - 53,1%) обследованных был выявлен выпот в полостиперикарда, у половины (22,7% ДИ: 16,2% - 30,4%) - больше 50 мл.
В группе сравнения гидроперикард встречался достоверно реже (25,7% ДИ: 18,7% - 33,8%)(p=0,025) и в большинстве случаев был незначительным (16,8% ДИ: 11,2% - 24,0%)(рис.III.1.13).Более чем у половины больных диагностирован плеврит (58,8% ДИ: 50,3% 67,0%). У 11 пациентов (9,2% ДИ: 5,3% - 14,9%), поступивших в стационар в последние годы, в плевральной полости обнаружили более 500 мл. жидкости, вгруппе сравнения - у 2 (1,8% ДИ: 0,6% - 4,8%) (p=0,017) (рис.III.1.14).По данным УЗИ брюшной полости наблюдалось увеличение частоты гепатомегалии с 68,8% (ДИ: 60,2% - 76,5%) до 79,7% (ДИ: 72,2% - 85,8%), спленомегалии71с 51,7% (ДИ: 43,2% - 60,1%) до 62,9% (ДИ: 54,4% - 70,9%). Вдвое чаще, чем впредыдущие годы выявляли абсцессы селезенки (13,2% ДИ: 8,4% - 19,6% и 6,0%ДИ: 2,7% - 11,7%, соответственно) (рис.III.1.15).У большинства пациентов (75,2% ДИ: 67,4% - 81,9%) отмечались различныенарушения ритма и проводимости (p=0,045).
Преобладали частая ЖЭ или тахикардия (75,0%), неполная блокада ЛНПГ (71,4%), пароксизмальная (64,7%) или постоянная (66,7%) формы ФП в виде моноаритмии или в сочетании с ПЭ и ЖЭ (66,7%);ритмом из A-V соединения, ПЭ и ЖЭ (66,7%); ПЭ, ЖЭ и A-V блокадой II степени(50,0%) (рис.III.1.16).В 1,5 раза чаще, чем в 1997-2004 годы выявляли ТЭ осложнения (65,3% ДИ:57,0% - 73,0% и 47,5% ДИ: 39,1% - 56,0%, соответственно), при этом их структуранесколько изменилась. С 17,5% (ДИ: 11,9% - 24,6%) до 23,1% (ДИ: 16,7% - 30,8%)увеличилось число ТЭ в систему легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии.
До 10,7% (ДИ: 6,5% - 16,7%) возросло количество эмболий в сосуды головного мозга. ТЭ поражение селезенки встречалось у 5,8% (ДИ: 2,9% - 10,5%), ТЭсосудов почек – у 1,7% (ДИ: 0,5% - 4,5%), ТЭ сосудов нижних конечностей – у 2,5%(ДИ: 0,9% - 5,8%) обследованных. В 19,8% (ДИ: 13,8% - 27,1%) случаев ТЭ былиполиорганными: в сосуды легких и периферических артерий, легких и селезенки,головного мозга и почек, головного мозга, легких, селезенки и почек.
У 3 больных(2,5% ДИ: 0,9% - 5,8%) диагностирован эмболический ИМ, у 1 (0,8% ДИ: 0,2% 3,0%) - ТЭ в сетчатку глаза с развитием слепоты (рис.III.1.17).В структуре ТЭ осложнений эмболии в легочные артерии составили 35,4%(ДИ: 26,1% - 45,7%), сосуды головного мозга - 16,5% (ДИ: 10,0% - 25,0%), селезенки -8,9% (ДИ: 4,5% - 15,8%).
Заинтересованность нескольких сосудистых бассейнов отмечена в 30,4% (ДИ: 21,6% - 40,4%) наблюдений (рис.III.1.18).Частота ТЭ осложнений коррелировала со стафилококковой этиологией заболевания (r=0,223) (p=0,001), высотой (r=0,311) (p<0,001) и шириной (r=0,229) вегетаций (p=0,004), абсцессами клапанного кольца (r=0,144) (p=0,026), уровнем лейкоцитов (r=0,128) (p=0,047) и СОЭ (r=0,182) (p=0,005) (таб. III.1.2, рис.III.1 19-72III.1.22). Четкой корреляционной зависимости между поражением митральногоклапана и наличием ТЭ синдрома обнаружено не было.Рисунок III.1.17 Частота встречаемости ТЭ осложненийТаблица III.1.2 Факторы, влияющие на частоту тромбоэмболическихосложнений (p<0,05)ДИ для ТЭФакторСтафилококковая этиологияИЭАбсцесс клапанного кольцаКоличествоИмелиТЭЧастотаТЭотдо22924013013656,77%56,67%0,510,510,630,63В 48,8% (ДИ: 40,4% - 57,2%) случаев отмечались иммунокомплексныеосложнения.
Преобладали иммунокомплексный нефрит (23,1% ДИ: 16,7% - 30,8%),у 6 пациентов (5,0% ДИ: 2,4% - 9,4%) осложненный почечной недостаточностью имножественные изменения (17,4% ДИ: 11,8% - 24,4%), преимущественно представленные сочетанием нефрита и васкулита (11,6% ДИ: 7,1% - 17,7%). В 6,6% (ДИ:3,5% - 11,6%) наблюдений диагностирован васкулит, в 1,7% (ДИ: 0,5% - 4,5%) -73артрит. В предыдущие годы артрит встречался достоверно чаще (6,7% ДИ: 3,5% 11,6%) (p=0,050) (рис.III.1.23).Рисунок III.1.23 Иммунокомплексные проявления ИЭОтмечена корреляционная зависимость между иммунокомплексными осложнениями и положительной гемокультурой (r=0,216) (p=0,001), рецидивами лихорадки (r=0,246) (p<0,001), снижением массы тела (r=0,182) (p=0,006), тромбоэмболическим синдромом (r=0,226) (p=0,001), пребыванием в реанимационном отделении (r=0,290) (p<0,001) (таб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
