Диссертация (1139557), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Является важным дальнейшее изучение роли, диагностического и прогностическогозначения маркеров бактериальной инфекции, определение оптимальных сроковмониторинга эффективности лечения, детализация динамики РСТ и PSP на протяжении всего периода наблюдения, изучение комбинаций показателей для уточнения их значения в диагностике генерализованной инфекции.I.4 Сердечная недостаточность при инфекционном эндокардите.Возможности лабораторной диагностики и мониторингаОдним из важных проявлений ИЭ является сердечная недостаточность (СН).Ее симптомы выявляются уже в дебюте заболевания (7,5%), а через месяц с началаИЭ-практически у всех обследованных.
У 46,6% больных наблюдается СН III-IVФК по NYHA [48, 81].Недостаточность кровообращения относится к неблагоприятным прогностическим признакам ИЭ и является ведущей причиной летального исхода [166, 193].Таким образом, успешное лечение ИЭ невозможно без знания патогенетическихоснов патологии сердца, однако вопрос о механизмах развития СН при ИЭ, попрежнему, остается дискутабельным.Значимость миокардиальных повреждений в генезе недостаточности кровообращения обсуждалась ещё в 50 годах прошлого века.
H.L. Correl и соавт. (1951)[85] считали, что поражение сердечной мышцы играет большую роль в возникновении застойной СН у больных с активным ИЭ. В противоположность им, E.L.Perry и соавт. (1952) [188] полагали, что декомпенсация сердечной деятельности40редко обусловлена поражением миокарда и, прежде всего, является следствиемклапанной дисфункции.В настоящее время окончательной ясности не внесено. Т.А. Федорова и соавт. (2016) [42] указывают, что изменения в сердечной мышце являются важнымфактором появления и нарастания клинических симптомов СН и гемодинамических нарушений. В то же время, Э.М. Идов, И.И.
Резник (2009) [18] считают, чтоосновной причиной застойной недостаточности кровообращения является быстроеформирование порока сердца. Продолжение дискуссии во многом обусловлено сохраняющимися трудностями при диагностике миокардиальных изменений: клинические проявления дисфункции миокарда весьма сходны с клинической симптоматикой ИЭ, а известные на сегодняшний день лабораторно-инструментальные критерии диагностики являются малоспецифичными.I.4.1 Натрийуретические пептидыВажными маркерами СН являются мозговой натрийуретический пептид (BNP)и NT-концевой фрагмент предшественника BNP (NT-pro-BNP).BNP синтезируется в кардиомиоцитах предсердий и желудочков, преимущественно левых отделов и кардиальных фибробластах, как прогормон (pro-BNP)[116, 152]. В крови pro-BNP трансформируется в биологически активный гормонBNP, состоящий из 32 аминокислот, и неактивный фрагмент NТ-pro-BNP (Nterminal pro-brain natriuretic peptide), состоящий из 76 аминокислот.
При сравненииNТ-pro-BNP с BNP было показано, что первый имеет более продолжительный период полужизни и является более стабильным показателем. В связи с этим последние исследования в основном проводились именно с NТ-pro-BNP, который отражает количество BNP в сыворотке крови [71, 157].В физиологических условиях активное высвобождение BNP из секреторныхгранул миоцитов модулируется в основном механическими, нейрогуморальными иишемическими факторами. К первым относятся дилатация и гипертрофия предсердий и желудочков, повышение конечно-диастолического давления в желудочках41сердца, формирование легочной гипертензии и т. п.
Среди нейрогуморальных факторов основная роль принадлежит ренину, норадреналину и ангиотензину II [67,116, 230].Отмечается значительное нарастание уровня NT-pro-BNP при различных патологических состояниях [104].Итальянские учёные провели исследование, доказавшее взаимосвязь NT-proBNP, сердечного тропонина, эндотелина и ФНОα с клиническими и ЭХО-КГ проявлениями СН любой этиологии. Наибольшее диагностическое значение имелиNT-pro-BNP и эндотелин, особенно у пациентов с высокой легочной гипертензией[62].В 2014 году итальянские исследователи представили более подробное описание натрийуретических пептидов.
Было показано, что за счет диуретического,натрийуретического, сосудорасширяющего, антипролиферативного и антигипертрофического эффектов, они вовлечены в патогенетические механизмы СН, ИБС,артериальной гипертонии, гипертрофии левого желудочка, нарушения мозговогокровообращения. В результате комплексного воздействия на сердечно-сосудистуюсистему, BNP принимают активное участие в процессах ремоделирования миокарда и развитии СН [235].Наиболее широко маркер изучен при ИБС, осложненной СН. Показано, чтоуровень показателя коррелирует с выраженностью недостаточности кровообращения и степенью снижения ФВ левого желудочка [88, 113, 161] и может использоваться для объективизации функционального класса СН [117, 128].Учитывая, что ишемия миокарда индуцирует синтез NT-pro-BNP, его количество возрастает при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда [72].При этом отмечается связь с размерами зоны ишемии [174].M.J.
Harutyunyan и соавт. (2011) [117] отметили взаимосвязь величины маркера с риском инфаркта миокарда, общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов со стабильной ИБС.42Увеличение количества NT-pro-BNP отмечается при фибрилляции предсердий[198] и свидетельствует о высоком риске ее рецидива после проведенной катетерной аблации [254].Повышение уровня NT-pro-BNP наблюдается при сахарном диабете, инсулинорезистентности или метаболическом синдроме, что отражает высокий сердечнососудистый риск у этих пациентов [102].В исследовании P. Pruszczyk и соавт.
(2003) [191] изучалась роль NT-pro-BNPу больных с эмболией легочной артерии и острой перегрузкой правых отделовсердца. Уровень маркера и функциональные показатели правого желудочка анализировались у 79 пациентов. Была выявлена корреляция между размером полостиправого желудочка и степенью коллабирования нижней полой вены. В группеумерших больных (n=15) отмечалось значительное повышение уровня NT-proBNР, преимущественно у пациентов, погибших в стационаре.В дальнейшем было показано, что наиболее оптимальной величиной для стратификации риска у пациентов с ТЭЛА является повышение концентрации NT-proBNР более 600 пг/мл.
Использование данного показателя в сочетании с параметрами правых отделов сердца позволяет с большей вероятностью прогнозироватьисход [142].Большинство исследователей указывает на повышение NT-pro-BNP при сепсисе [86, 118, 138, 155, 199], однако оно может быть связано с системной воспалительной реакцией на фоне бактериемии. Так у здоровых добровольцев с нормальной функцией миокарда было показано, что эндотоксин E. coli вызывает повышение уровня маркера уже через 6 часов, что коррелирует с повышением температурыи уровнем СРБ [225].У 21 пациента с сепсисом были выявлены достоверно более высокие значенияBNP, СРБ, ИЛ-1, ИЛ-6 при полном отсутствии сердечной недостаточности и наличии сохранной ФВ [210].43В то же время, в проспективном исследовании на 262 больных, было показано,что главным предиктором смерти при септических состояниях является диастолическая дисфункция миокарда, когда медианные уровни NT-pro-BNP составляют5762 (1001-15962) пг/мл [141].Корейские ученые провели ретроспективное исследование больных с сепсисом и септическим шоком, поступивших в реанимационное отделение с сепсис-индуцированной дисфункцией миокарда или стресс-индуцированной кардиомиопатией.
Эти два осложнения имеют разный патогенез и различную лечебную тактику,поэтому поиск критериев каждого из них является актуальным. Группы были сопоставимы по выраженности недостаточности кровообращения и величине провоспалительных цитокинов. Отличительной чертой пациентов с сепсис-индуцированной дисфункцией миокарда явились молодой возраст, частое выявление положительной гемокультуры, более высокие показатели NT-pro-BNP и худший прогноззаболевания при ФВ менее 30% [125].Также в крупных исследованиях было показано, что при сепсисе уровни NTpro-BNP были самыми высокими у погибших пациентов [200, 209, 231].Исследования натрийуретических пептидов при ИЭ не многочисленны.Н.А.
Семененко (2009) [34] выявила повышение концентрации NT-pro-BNP у89,2% больных ИЭ. Средний уровень маркера составил 5062,8±1458,3 пг/мл, однако тяжелая СН имела место только у 44% обследованных, а сохранная ФВ левогожелудочка - у большинства.G. Kahveci и соавт. (2007) [127] исследовали прогностическую ценность NТpro-BNP у 45 пациентов с данной патологией. Определение уровня пептида проводилось при поступлении больного в стационар. Было показано, что при концентрации данного показателя более1500 пг/мл риск летального исхода многократно возрастает.Обследование 104 пациентов ИЭ с 2009 по 2011 год позволило также сделатьвывод о взаимосвязи концентрации пептида с уровнем госпитальной летальности.Количество BNP было значительно выше у умерших пациентов, по сравнению свыжившими (709 пг/мл и 177.5 пг/мл, соответственно, р<0,001) [213].44X.B. Wei и соавт.
(2017) [239] в течение года наблюдали 703 пациента с ИЭ,которые были разделены на 4 группы по уровню исходного NT-pro-BNP: меньше258 пг/мл, 258-1054 пг/мл, 1055-3522 пг/мл и больше 3522 пг/мл. В госпитальномпериоде умерли 9% пациентов. Смертность возрастала в зависимости от величинымаркера и составила, соответственно 1.1%, 3.4%, 9.1% и 22,3% (р<0,001).
В течениегода наблюдения погибли еще 29 пациентов, преимущественно относящихся к 3 и4 группам. Многофакторный анализ, анализ Каплана-Майера показали, что наиболее неблагоприятный ближайший и отдаленный прогноз связаны с уровнем NTpro-BNP более 2260 пг/мл.I.4.2 Высокочувствительный тропонин (hsTnI)Многочисленные исследования механизмов сокращения скелетных мышц вконце 50-х и начале 60-х годов привели к нахождению белка, который напоминалтропомиозин и регулировал чувствительность к кальцию сократительного аппарата. На основании полученных данных в 1965 году S.
Ebashi и A. Kodama [91]описали тропонин, а в 1973 году M.L. Greaser и J. Gergely [112] молекулярные механизмы, лежащие в основе сердечного сокращения. Эти результаты легли в основуисследования сердечного тропонина в клинической практике, которое, в настоящеевремя, относится к наиболее успешным диагностическим тестам.В последнее десятилетие изучение уровня сердечного тропонина в динамикерассматривается как «золотой» стандарт диагностики острого инфаркта миокарда[224]. Также появилась плавная шкала повышенных концентраций маркера, отражающая сначала субклиническую патологию миокарда, связанную с его структурными (неишемическими) повреждениями, затем стабильные заболевания коронарных артерий, потом нестабильную стенокардию и, наконец, инфаркт миокарда. Более того, оказалось, что существует большое количество патологий, не связанныхс ишемией миокарда, но ассоциированных с повышенными значениями высокочувствительного тропонина (hsTnI).45Было показано, что сохраняющееся в течение 6 лет наблюдения высокиеуровни hsTnI, являются предикторами ИБС и СН с нормальной или сниженной ФВ[162].Показатели маркера выше у пациентов с СН III-IV ФК и неблагоприятным исходом заболевания [124, 150].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
