Диссертация (1139557), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Сопоставимые выводы были сделаны S. Masson исоавт. (2012) [160] на основании анализа двух рандомизированных исследований.Авторы также обратили внимание на связь положительной динамики тропонина суменьшением выраженности недостаточности кровообращения.I. Ford и соавт. (2016) [100] обследовали 3318 мужчин с умеренной гиперхолестеринемией. Пациенты были разделены на группу, принимающую правастин игруппу плацебо. hsTnI измерялся при поступлении и через год от начала наблюдения. Было отмечено, что снижение величины маркера не зависит от показателейхолестерина низкой плотности, но ассоциируется с лучшим прогнозом.Известно, что повышение уровня hsTnI наблюдается у 31-80% больных с синдромом системного воспалительного ответа, сепсисом и септическим шоком [54].Считается, что это обусловлено активным метаболизмом кардиомиоцитов, требующим усиления коронарного кровотока.
Сопутствующие сепсису анемия, тахикардия и расстройства микроциркуляции способствуют развитию несоответствиямежду потребностью миокарда в кислороде и его доставкой [139, 146, 251].Небольшое количество работ свидетельствует о закономерной динамике hsTnIпри ИЭ [69, 229, 237].По данным A.B. Stancoven и соавт. (2011) [219] нарастание концентрации маркера обнаруживается у 93% пациентов ИЭ и коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболевания.В исследовании Z.A. Thoker и соавт. (2016) [222] повышенные значения показателя наблюдались у 35% наиболее тяжелых больных, 77,8% из которых погиблив дальнейшем.Более высокая вероятность летального исхода отмечалась при нарастанииhsTnI и NT-pro-BNP (69%), чем при увеличении одного показателя (29%) [209]46M.G. Snipsøyr и соавт.
(2016) [217] рассматривают hsTnI и NT-pro-BNP, какнаиболее перспективные маркеры для дальнейшего изучения при ИЭ.Таким образом, до настоящего времени, NT-pro-BNP и тропонин остаютсямалоизученными при ИЭ. В литературе преимущественно обсуждается прогностическая роль маркеров, и мало внимания уделяется их значению в диагностике заболевания и его осложнений, оценке эффективности проводимой терапии, отсутствуют данные о закономерных изменениях при различных вариантах течения.
Недостаточно сведений о возможности использования hsTnI и NT-pro-BNP в выявлении поражения миокарда при ИЭ.47ГЛАВА II Материалы и методы исследованияII.1 Клиническая характеристика больныхМатериалом настоящей работы явились данные проспективного и ретроспективного обследования 241 больного ИЭ, находившегося на лечении в ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы с 1997 по 2004 гг. и с 2008 по 2015 гг. Для объективизации диагностики применяли критерии, предложенные D.T.
Durak и соавт. из DukeUniversity Medical Center (DUKE - критерии). Из исследования были исключеныбольные с острой коронарной патологией.Наблюдалось 155 мужчин (64,3%) и 86 женщин (35,7%). Половину составилипациенты в возрасте от 20 до 49 лет (53,5% ДИ: 47,4% - 59,5%) с преобладаниеммужчин (66,7% ДИ: 58,6% - 74,0%), четверть – больные от 60 до 89 лет (24,1% ДИ:19,2% - 29,5%) с увеличением доли женщин (46,6% ДИ: 35,0% - 58,5%) (рис. II.1.1).Внутривенно употребляли наркотики 19,6% (ДИ: 15,1% - 24,8%) больных,злоупотребляли алкоголем 17,8% (ДИ: 13,5% - 22,8%) пациентов (рис. II.1.2).Рисунок II.1.1 Распределение больных ИЭ по полу и возрасту48Большинство наблюдавшихся (73,9% ДИ: 68,3% - 78,9%) были доставлены встационар по каналу скорой медицинской помощи, госпитализация по направлению врачей поликлиники составила 10,0% (ДИ: 6,8% - 14,0%) (рис.
II.1.3).52,3% (ДИ: 46,2% - 58,3%) пациентов поступили в терапевтическое отделение, 13,8% (ДИ: 10,1% - 18,4%) – в реанимационное, 8,8% (ДИ: 5,9% - 12,6%) – винфекционное. В отделения нефрологии и урологии были госпитализированы 7,9%(ДИ: 5,2% - 11,6%), неврологии и нейрохирургии - 5,9% (ДИ: 3,6% - 9,1%) больных.Остальные направлены в пульмонологическое (3,3% ДИ: 1,7% - 5,9%), хирургическое (2,5% ДИ: 1,2% - 4,8%), гематологическое (1,7% ДИ: 0,7% - 3,6%) или психосоматическое (0,8% ДИ: 0,3% - 2,3%) отделения (рис.
II.1.4).В 63,4% (ДИ: 57,4% - 69,2%) наблюдений пациенты поступали в стационарпозже, чем через месяц с момента появления первых симптомов ИЭ, при этом половина из них (34,0% ДИ: 28,4% - 40,0%) - более чем через 3 мес. от начала заболевания (рис. II.1.5). ЭХО-КГ амбулаторно проводилась в 23,2% (ДИ: 18,4% - 28,6%)случаев. Бактериологическое исследование крови до поступления в стационар – в7,5% (ДИ: 4,8% - 11,1%).На догоспитальном этапе диагноз ИЭ был установлен у 17,8% (ДИ: 13,5% 22,8%) обследованных. В 17,4% (ДИ: 13,1% - 22,4%) случаев лихорадку связывалис пневмонией, в 12,3% (ДИ: 8,7% - 16,7%) с острым гломерулонефритом или пиелонефритом, в 5,9% (ДИ: 3,6% - 9,2%) с развитием ОНМК или формированием абсцессов головного мозга, в 5,1% (ДИ: 3,0% - 8,2%) с ревматической болезньюсердца. У 15 больных (6,4% ДИ: 3,9% - 9,8%) состояние расценивалось как «лихорадка неясного генеза», у 19 (8,1% ДИ: 5,3% - 11,8%) предполагалось наличие ИБС,из них у 6 (2,5% ДИ: 1,2% - 4,9%) - ОИМ.
(рис. II.1.6).Большинству больных на догоспитальном этапе назначалась антибактериальная терапия (65,0% ДИ: 59,0% - 70,6%), однако адекватного лечения не осуществлялось ни в одном наблюдении.49Рис. II.1.6. Направительные диагнозыИсточник инфекции был выявлен в 66,0% (ДИ: 60,0% - 71,6%) случаев. Основными причинами ИЭ являлись внутривенное употребление наркотических препаратов (19,6% ДИ: 15,1% - 24,8%), медицинские вмешательства и манипуляции(12,3% ДИ: 8,8% - 16,8%), одонтогенный сепсис (11,5% ДИ: 8,1% - 15,8%).
У 8больных (3,4% ДИ: 1,8% - 6,0%) нозокомиальная форма заболевания диагностирована после урологических вмешательств, у 5 (2,1% ДИ: 0,9% - 4,3%) – вскоре послеопераций на сердце, в том числе после имплантации ЭКС, у 4 (1,7% ДИ: 0,7% 3,7%) - после гинекологических операций. У 3 (1,3% ДИ: 0,5% - 3,0%) пациентовпервичным очагом явились длительно использовавшиеся интравенозные катетеры.В 8,5% (ДИ: 5,6% - 12,3%) наблюдений возникновение ИЭ было связано с переохлаждением, в 6,4% (ДИ: 3,9% - 9,8%) – с гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, в равном проценте случаев с пневмонией (2,6% ДИ: 1,2% - 4,9%)и травмой (2,6% ДИ: 1,2% - 4,9%) (рис. II.1.7).50Рис. II.1.8 Варианты инфекционного эндокардитаПервичный (ПИЭ) и вторичный ИЭ (ВИЭ) диагностированы примерно с одинаковой частотой (52,3% ДИ: 46,2% - 58,3% и 47,7% ДИ: 41,7% - 53,8%, соответственно) (рис.
II.1.8). У 12,4% (ДИ: 8,9% - 16,8%) пациентов ВИЭ развился на фонеатеросклеротических, у 8,3% (ДИ: 5,5% - 12,0%) – ревматических, у 5,0% (ДИ: 2,9%- 8,0%) – врожденных пороков сердца (открытого овального окна, дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки, изменения клапанов при синдромеМарфана, гемодинамически значимого пролапса митрального или трикуспидального клапанов). У 10 больных (4,1% ДИ: 2,3% - 7,0%) была диагностирована миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, у 22 (9,1% ДИ: 6,1% 13,0%) - двустворчатый аортальный клапан.
В 5,0% (ДИ: 2,9% - 8,0%) случаев выявляли эндокардит протезированного клапана, в 2,5% (ДИ: 1,2% - 4,8%) - повторный ИЭ или его рецидив (рис. II.1.9).В зависимости от варианта течения ИЭ все больные были разделены на 2группы: первую составили 126 больных с ПИЭ, вторую – 115 пациентов с ВИЭ.
Вгруппах был проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов инструментальных методов обследования.51Рис. II.1.9. Внутрисердечные факторы, способствующие развитию ИЭБольшинство пациентов (91,9% ДИ: 88,1% - 94,7%) поступили в стационар сжалобами на повышение температуры тела, в 65,6% (ДИ: 59,6% - 71,1%) наблюдений до 38-41С° (рис. II.1.10). С одинаковой частотой лихорадка сопровождаласьознобом (63,3% ДИ: 57,2% - 69,0%) и снижением массы тела (63,2% ДИ: 57,1% 69,0%), в 16,2% (ДИ: 12,1% - 21,0%) случаев – мышечными и суставными болями.Среди других жалоб отмечались одышка при физической нагрузке (91,3% ДИ:87,5% - 94,2%), периферические отеки (63,5% ДИ: 57,5% - 69,2%), перебои в работесердца (42,7% ДИ: 36,8% - 48,8%), кашель с отделением кровянистой мокроты(16,6% ДИ: 12,5% - 21,5%), боли в животе с развитием диареи (12,0% ДИ: 8,6% 16,4%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
