Диссертация (1139557), страница 10
Текст из файла (страница 10)
У 43 больных (17,8% ДИ: 13,6% - 22,8%) выявлены геморрагические высыпания на коже туловища и/или конечностей, у 16 (9,7% ДИ: 6,1% - 14,6%) - петехиальные на конъюнктиве (рис. II.1.11).52Рис. II.1.11 Клиническая характеристика больных ИЭПри лабораторных исследованиях у половины пациентов выявлены анемия(45,6% ДИ: 39,6% - 51,7%), лейкоцитоз (45,6% ДИ: 39,6% - 51,7%), лимфопения(48,7% ДИ: 42,5% - 54,9%). У большинства определялись ускорение СОЭ (77,8%ДИ: 72,5% - 82,5%) и прогрессирующая тромбоцитопения (63,7% ДИ: 57,7% 69,4%).
Почти с одинаковой частотой отмечались гипохолестеринемия (78,1% ДИ:71,6% - 83,7%) и гипопротеинемия (78,3% ДИ: 72,8% - 83,0%) с нормальным уровнем альбумина в 88,5% (ДИ: 82,5% - 93,0%) случаев. У 96 больных (40,5% ДИ:34,6% - 46,6%) наблюдалась гиперазотемия. У 69,4% (ДИ: 60,8% - 77,1%) обследованных выявляли повышение уровня IgG, у 42,6% (ДИ: 34,0% - 51,5%) - IgM, у55,6% (ДИ: 46,6% - 64,2%) – IgA. В 17,6% (ДИ: 11,7% - 25,1%) случаев отмечаливысокие показатели IgG и IgA, в 23,1% (ДИ: 16,4% - 31,2%) всех классов иммуноглобулинов. РФ и АСЛ-О сохранялись в пределах нормальных значений в 74,3%(ДИ: 64,0% - 82,8%) и 63,6% (ДИ: 55,1% - 71,4%) наблюдений, соответственно. Лабораторные параметры больных ИЭ представлены в таблице 1.53Изменения в анализе мочи при поступлении (микро- и макрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия) выявлены у 44,2% (ДИ: 38,0% - 50,5%) пациентов.
В последующем на основании комплексного обследования в 41,5% (ДИ: 35,6% - 47,6%)случаев диагностированы различные варианты поражения почек (иммунокомплексный гломерулонефрит, тромбоэмболия сосудов почек).Рис. II.1.12 Этиологическая структура ИЭБактериологическое исследование крови проводилось у 95,9% (ДИ: 93,0% 97,7%) больных. Гемокультура была положительной в 53,6% (ДИ: 47,4% - 59,6%)наблюдений.
Среди возбудителей ведущее место занимали Staphylococcus aureus(16,7% ДИ: 12,6% - 21,6%) и группа коагулазонегативных стафилококков(Staphylococcusepidermidis,Staphylococcussaprophyticus,Staphylococcushaemolyticus) (10,5% ДИ: 7,2% - 14,6%). Реже встречались Enterococcus faecalis иEnterococcus faecium (6,3% ДИ: 3,9% - 9,6%), Streptococcus viridans (2,5% ДИ: 1,2%- 4,8%), Klebsiella pneumonia (2,1% ДИ: 0,9% - 4,2%), Corinebacter (1,7% ДИ: 0,7% 3,6%). У 8 больных (3,3% ДИ: 1,7% - 5,9%) была выявлена микст-инфекция: соче-54тание стафилококковой флоры и Enterococcus, Streptococcus anginosus, Acinetobacter lwoffi. Streptococcus bovis наблюдался в 1,3% (ДИ: 0,5% - 3,0%) случаев, Lactobacillus- в 0,8% (ДИ: 0,3% - 2,3%) (рис.
II.1.12).ЭХО-КГ в первые дни госпитализации выполнили у 174 больных (72,2% ДИ:66,5% - 77,4%), еще у 37 (15,4% ДИ: 11,4% - 20,1%) в течение недели, у 16 (6,6%ДИ: 4,2% - 10,1%) – в более поздние сроки. Вегетации визуализированы у 98,7%(ДИ: 96,9% - 99,5%) обследованных, у большинства – более 10 мм. (61,6% ДИ:54,3% - 68,5%) с незначительно выраженными признаками организации (65,7% ДИ:59,6% - 71,3%) (рис. II.1.13, 14).Рис.
II.1.15 Характер клапанного поражения при ИЭПрактически с равной частотой отмечалось поражение митрального (25,7%ДИ: 20,7% - 31,3%) и аортального (26,6% ДИ: 21,5% - 32,2%) клапанов. В 18,7%(ДИ: 14,3% - 23,7%) наблюдений диагностирована изолированная трикуспидальнаялокализация, в 28,2% (ДИ: 23,0% - 33,9%) – правостороннее поражение. Вовлечение в патологический процесс нескольких клапанов (митрального и аортального;митрального, аортального и трикуспидального; митрального и трикуспидального;55аортального и трикуспидального) обнаружено у 27,8% (ДИ: 22,6% - 33,5%) больных (рис. II.1.15).В 41,3% (ДИ: 35,4% - 47,3%) случаев выявлены абсцессы фиброзного кольца,в 36,8% (ДИ: 31,1% - 42,8%) – разрыв створки клапана с отрывом хорд, в 15,0%(ДИ: 11,1% - 19,7%) – свищевые ходы между камерами сердца (рис.
II.1.16).У 139 больных (58,4% ДИ: 52,3% - 64,3%) отмечена дилатация левого, у 59(24,7% ДИ: 19,7% - 30,2%) - правого желудочка, у 188 (78,7% ДИ: 73,4% - 83,3%) левого, у 103 (68,2% ДИ: 60,8% - 74,9%) - правого предсердия. В 7,3% (ДИ: 4,2% 11,9%) случаев отмечалась дилатация всех полостей сердца.В 82 наблюдениях (35,3% ДИ: 29,6% - 41,4%) определялся выпот в полостиперикарда, в половине случаев (15,9% ДИ: 11,9% - 20,8%) – более 50 мл. (рис.II.1.17). У 133 пациентов диагностирован плеврит (57,3% ДИ: 51,1% - 63,4%), у 13(5,6% ДИ: 3,3% - 8,9%) в плевральной полости обнаружили более 500 мл.
жидкости(рис. II.1.18).При УЗИ брюшной полости у большинства больных выявлена гепатомегалия(74,4% ДИ: 68,7% - 79,6%) и спленомегалия (57,2% ДИ: 51,0% - 63,2%) (рис.II.1.19). В 14,5% (ДИ: 10,7% - 19,2%) случаев регистрировались абсцессы и инфаркты селезенки.По результатам ЭКГ исследования у 60,6% (ДИ: 54,5% - 66,4%) обследованных отмечались различные нарушения ритма и проводимости. Преобладали комбинированные аритмии (27,4% ДИ: 22,2% - 33,0%): ПЭ и ЖЭ (7,5% ДИ: 4,8% 11,1%), ПЭ, ЖЭ и НТ (2,5% ДИ: 1,2% - 4,8%), ПЭ, ЖЭ и мерцательная аритмия(2,1% ДИ: 0,9% - 4,2%), ЖЭ, ЖТ, ПБЛНПГ (2,1% ДИ: 0,9% - 4,2%),ПБЛНПГ+НБПНПГ+A-V блокада I степени (1,2% ДИ: 0,5% - 3,0%).
Также встречались пароксизмальная (5,0% ДИ: 2,9% - 8,0%) и постоянная (4,6% ДИ: 2,6% 7,5%) формы мерцательной аритмии, желудочковая экстрасистолия и тахикардия(3,3% ДИ: 1,7% - 5,9%), полная БПНПГ (3,7% ДИ: 2,0% - 6,4%) (рис. II.1.20).Более чем у половины больных (58,9% ДИ: 52,8% - 64,8%) выявлены ТЭосложнения. Наиболее часто диагностировали ТЭ в систему легочной артерии56(20,3% ДИ: 15,8% - 25,5%) с развитием полисегментарной, рецидивирующей пневмонии. В 7,9% (ДИ: 5,1% - 11,5%) случаев отмечались эмболические инсульты, в5,0% (ДИ: 2,9% - 8,0%) –ТЭ в сосуды селезенки, в 2,9% (ДИ: 1,4% - 5,3%) – в сосудыпочек. С равной частотой встречались эмболии в коронарные артерии с развитиемОИМ и артерии нижних конечностей - 1,7% (ДИ: 0,7% - 3,6%).
У 47 пациентов(19,5% ДИ: 15,1% - 24,6%) ТЭ были полиорганными (рис. II.1.21).Рис. II.1.21 Частота различных тромбоэмболий при ИЭНа рис. II.1.22 представлена структура множественных эмболий: в сосуды головного мозга и почек (12,8% ДИ: 6,2% - 23,1%), головного мозга и легочной артерии (12,8% ДИ: 6,2% - 23,1%), почек и селезенки (8,5% ДИ: 3,5% - 17,5%), легкихи почек (10,6% ДИ: 4,8% - 20,4%), артерий почек, сетчатки глаза, сердца, легких(6,4% ДИ: 2,4% - 14,5%).Иммунокомплексные осложнения диагностированы в 47,3% (ДИ: 41,3% 53,4%) случаев. В большинстве наблюдений они были представлены иммунокомплексным нефритом (19,9% ДИ: 15,4% - 25,1%) или полиорганными изменениями(18,3% ДИ: 14,0% - 23,3%) (рис.
II.1.23). Последние почти у половины больных(43,2% ДИ: 30,4% - 56,8%) характеризовались сочетанием нефрита и васкулита, у5713,6% (ДИ: 6,6% - 24,6%) - нефрита, васкулита и артрита, еще у 11,4% (ДИ: 5,2% 21,7%) – нефрита и артрита (рис. II.1.24).Рис. II.1.23 Частота различных иммунокомплексных осложнений при ИЭРис. II.1.25 Выраженность сердечной недостаточности у больных ИЭУ 97,9% (ДИ: 95,8% - 99,1%) обследованных наблюдались симптомы недостаточности кровообращения. Преобладали СН II (35,3% ДИ: 29,6% - 41,2%) и III58(39,8% (ДИ: 34,0% - 45,9%) ФК.
В 16,2% (ДИ: 12,1% - 21,0%) случаев регистрировалась СН IV ФК. (рис. II.1.24).При назначении антибактериальной терапии руководствовались рекомендациями Европейского общества кардиологов 2015 года. Препаратами первого рядабыли защищенные пенициллины (29,0% ДИ: 23,8% - 34,8%) или оксациллин (26,1%ДИ: 21,1% - 31,7%), ванкомицин (24,1% ДИ: 19,2% - 29,5%), цефалоспорины 3-4поколения (40,7% ДИ: 34,8% - 46,7%), аминогликозиды (36,1% ДИ: 30,4% - 42,1%);второго ряда - фторхинолоны 3 поколения (47,3% ДИ: 41,3% - 53,4%), рифампицин(19,5% ДИ: 15,1% - 24,6%), карбопенемы (27,8% ДИ: 22,6% - 33,5%). Применялисьтакже линезолид (7,9% ДИ: 5,1% - 11,5%) и даптомицин (4,6% ДИ: 2,6% - 7,5%).104 больным был добавлен флуконазол (44,1% ДИ: 38,0% - 50,2%).
Всем проводилась двухкомпонентная антибактериальная терапия, назначение 3 и более препаратов потребовалось в 59,3% (ДИ: 53,3% - 65,2%) случаев. Для уменьшения симптомов недостаточности кровообращения у большинства пациентов использовалисьлазикс (71,2% ДИ: 65,4% - 76,5%), спиронолактон (68,7% ДИ: 62,5% - 74,4%), ингибиторы АПФ (54,2% ДИ: 48,1% - 60,3%), β-адреноблокаторы (51,3% ДИ: 45,1% 57,4%). Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий являлась показаниемдля назначения сердечных гликозидов (10,4% ДИ: 7,2% - 14,5%).Со значительным улучшением выписаны из стационара 54 (22,4% ДИ: 17,7%- 27,8%) пациента, 67 (27,8% ДИ: 22,6% - 33,5%) были переведены для хирургической коррекции.
Общая смертность составила 30,3% (ДИ: 24,9% - 36,1%), в группенаркоманов - 32,6% (ДИ: 21,4% - 45,8%), лиц, злоупотребляющих алкоголем 38,1% (ДИ: 25,6% - 52,0%).В стационаре умерли 49 больных (20,3% ДИ: 15,8% - 25,5%): в течение первых 2 недель – 29 (12,0% ДИ: 8,6% - 16,4%), в последующий период – 20 (8,3% ДИ:5,5% - 12,0%) (рис. II.1.25). Основными причинами госпитальной смертности являлись прогрессирующие на фоне септического процесса СН (25,0% ДИ: 15,3% 37,3%) и менингоэнцефалит (22,9% ДИ: 13,6% - 35,0%).
В 18,8% (ДИ: 10,5% 30,2%) случаев больные погибали от собственно септического процесса, в 20,8%59(ДИ: 12,0% - 32,6%) – от нарастающей недостаточности кровообращения при минимальной активности инфекционно-токсических проявлений (рис. II.1.26).В течение полугода после выписки умерли еще 24 пациента (10,0% ДИ: 6,8%- 14,0%): семнадцать (70,8% ДИ: 53,3% - 84,4%) – на фоне нарастания СН, трое(12,5% ДИ: 4,7% - 27,0%) - в связи с развившимся рецидивом ИЭ, двое (8,3% ДИ:2,7% - 21,1%) – вследствие передозировки наркотических препаратов, двое (8,3%ДИ: 2,7% - 21,1%) – от сопутствующей патологии (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
