Диссертация (1139557), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Убольных, злоупотребляющих алкоголем, концентрация маркера была существеннониже (24,45±2,97 пг/мл).Следует отметить, что у наиболее тяжелых больных, нуждающихся в лечениив условиях реанимационного отделения, погибших в первые недели госпитализации, средний уровень ФНОα в 5 раз превышал нормальные значения и составлял29,67±4,33 пг/мл (рис. III.3.1.2.5).У 6 больных (13,6% ДИ: 6,6% - 24,6%), 2 из которых употребляли наркотические препараты, исходный уровень цитокина составлял менее 19 пг/мл. У всехэтих пациентов отмечалось крайне тяжелое течение ПИЭ: длительно сохраняласьлихорадка, лабораторные признаки воспаления, выявлялись ТЭ (эмболии сосудовлегких, почек, головного мозга) и иммунокомплексные (васкулит, нефрит) осложнения, прогрессировала СН. Из них 2 пациента умерли в стационаре, 2 - в первыемесяцы после выписки.
Общая смертность составила 66,7% (ДИ: 35,9% - 88,2%).Через 3 недели терапии снижение уровня ФНОα, в среднем, на 0,29±1,26пг/мл регистрировалось почти у половины (48,1% ДИ: 31,9% - 64,7%) наблюдавшихся. Нормализации показателя не отмечалось ни в одном случае.Более высокие значения маркера соответствовали рецидивам лихорадки(r=0,494) (р=0,005), прогрессированию лимфопении (r=-0,376) (р=0,040), нарастанию СОЭ (r=0,047) (р=0,008) (рис.
III.3.1.2.6).105Значительное повышение уровня ФНОα отмечалось при повторном высевании коагулазонегативных стафилококков (28,40±2,02 пг/мл) или E. faecium(29,63±8,53 пг/мл).У больных с повторными эмболиями сосудов легочной артерии средние показатели маркера составляли 26,80±2,58 пг/мл, генерализованным васкулитом 38,25±0,07 пг/мл.Отсутствие положительной динамики цитокина на фоне терапии наблюдалось у половины (50,0% ДИ: 27,7% - 72,3%) пациентов, длительно находившихся вреанимационном отделении (23,38±3,38 пг/мл).У больных, погибших в стационаре, величина маркера в 1,2 раза превышалапоказатели у выживших (26,16±12,16 пг/мл и 22,57±2,36 пг/мл, соответственно).Через 6 месяцев наблюдения концентрация ФНОα снижалась, в среднем, на4,81±2,88 пг/мл, у половины выживших (57,1% ДИ: 29,0% - 81,6%), однако нормализации показателя не наблюдалось ни у одного пациента.
Средний уровень цитокина в этот период в 3,5 раза превышал норму и составлял 20,91±2,32 пг/мл (рис.III.3.1.2.1).Значительное повышение величины маркера отражало более высокую активность инфекционного воспаления и выявлялось у наркоманов (32,66±10,80 пг/мл),при внутрисердечных осложнениях (33,60±12,72 пг/мл), высокой легочной гипертензии (27,98±7,94 пг/мл).При ВИЭ уровень ФНОα при поступлении также был повышен у всех обследованных (100,0% ДИ: 92,0% - 99,9%), однако возрастал в меньшей степени, чем вI группе, и составил, в среднем, 23,70±0,96 пг/мл (норма – 0-6пг/мл) (рис.III.3.1.2.1).Наиболее высокое содержание маркера регистрировалось при фебрильной(25,30±7,13 пг/мл) и длительно сохраняющейся лихорадке (26,54±5,32 пг/мл),длине вегетаций более 30 мм.
(31,10±18,24 пг/мл), спленомегалии (25,45±7,28пг/мл).Максимальные показатели наблюдались при высевании стафилококка(24,84±6,92 пг/мл), наиболее низкие – при энтерококковом ИЭ (18,75±5,63 пг/мл).106У большинства пациентов с нарушениями ритма (74,1% ДИ: 57,7% - 86,2%)концентрация маркера превышала 21,0 пг/мл. Наиболее высокое содержаниеФНОα регистрировалось при пароксизмальной (26,73±7,43 пг/мл) и постоянной(25,21±9,54 пг/мл) формах фибрилляции предсердий, а также сочетании нескольких видов аритмий (27,42±8,25 пг/мл).При ТЭ сосудов легочной артерии и головного мозга уровень цитокина составлял 30,55±19,02 пг/мл, ТЭ сосудов легочной артерии и селезенки - 34,08±15,74пг/мл, что в 5-6 раз превышало нормальные значения.
Количество ФНОα при иммунокомплексных осложнениях также было выше нормы: в 5 раз при генерализованном васкулите (28,24±4,60 пг/мл), в 4 раза – при нефрите (25,30±9,63 пг/мл).В отличие от ПИЭ, при ВИЭ наличию СН IV ФК соответствовали более высокие концентрации маркера (25,16±2,73 пг/мл), чем при СН I ФК (17,80 пг/мл)(рис. III.3.1.2.7).Аналогично I группе, у инъекционных наркоманов величина ФНОα былабольше (28,68±5,39 пг/мл), чем у остальных пациентов (23,47±0,97 пг/мл).
У больных, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем, показатели цитокинабыли сопоставимы (23,62±2,03 пг/мл и 23,72±1,08 пг/мл, соответственно).У 11 пациентов (25,0% ДИ: 15,0% - 37,8%), почти в 2 раза чаще, чем при ПИЭ,регистрировалось исходно низкое, менее 19 пг/мл, количество ФНОα. При этом заболевание характеризовалось тяжелым течение: в 36,4% (ДИ: 16,7% - 61,0%) случаев в инфекционный процесс были вовлечены два клапана, в 9,1% (ДИ: 2,3% 28,5%) наблюдений диагностирован ИЭ протезированного клапана.
У 7 больных(63,6% ДИ: 39,0% - 83,3%) отмечались внутрисердечные, у 8 (72,7% ДИ: 48,2% 89,1%) - тромбоэмболические и иммунокомплексные осложнения. Общая смертность составила 54,5% (ДИ: 30,8% - 76,6%): 4 пациента погибли в стационаре, 2 - впервые 6 месяцев.Прогностически неблагоприятными являлись и высокие значения ФНОα припоступлении. У больных, умерших в позднем госпитальном периоде, средняя концентрация маркера составляла 25,18±2,18 пг/мл, погибших в течение полугода после выписки - 27,29±2,18 пг/мл, что в 4 раза превышало нормальные показатели.107Через 3 недели терапии снижение уровня ФНОα отмечалось почти у половины выживших (48,1% ДИ: 31,9% - 64,7%), однако у всех пациентов (100,0% ДИ:87,2% - 99,9%) выявлялись повышенные концентрации маркера, которые составляли, в среднем, 24,44±1,10 пг/мл (рис.
III.3.1.2.1).Более высокие значения цитокина регистрировались при рецидивах лихорадки (25,13±1,98 пг/мл), нарастании лейкоцитоза (24,78±3,17 пг/мл), лимфопении(25,26±2,39 пг/мл) (р=0,034) (рис. III.3.1.2.8А).При повторном выявлении в посевах крови S. aureus количество ФНОα былов 1,3 раза выше (31,40±3,66 пг/мл), чем при отрицательной гемокультуре(24,70±1,38 пг/мл).Пароксизмальная форма ФП сопровождалась нарастанием уровня маркера до27,27±3,27 пг/мл, желудочковая экстрасистолия и тахикардия - до 26,43±0,80 пг/мл,сочетанные нарушения ритма - до 28,60±2,16 пг/мл.При наличии ТЭ и иммунокомплексных осложнений величина ФНОα в 4 разапревышала нормальные значения и составляла 25,49±1,84 пг/мл и 26,07±1,92 пг/мл,соответственно.Отсутствие положительной динамики или повышение уровня цитокина нафоне терапии регистрировалось у пациентов с дилатацией правого желудочка(r=0,459) (р=0,016), зонами акинезии левого желудочка (r=0,454) (р=0,017) (рис.III.3.1.2.8В).В отличие от ПИЭ, концентрация цитокина оставалась повышенной почти увсех пациентов (83,3% ДИ: 54,1% - 95,7%), длительно находившихся в реанимационном отделении, и составляла, в среднем, 25,94±2,89 пг/мл.У погибших больных величина маркера была достоверно больше, чем у выживших (28,04±2,89 пг/мл и 22,92±0,83пг/мл) (р=0,031).
Максимальные значенияпоказателя зарегистрированы у пациентов, умерших в течение полугода после выписки из стационара (32,33±1,66 пг/мл) (рис. III.3.1.2.9).Через 6 месяцев наблюдения у половины выживших (57,1% ДИ: 29,0% 81,6%) отмечено менее выраженное, чем при ПИЭ, снижение уровня ФНОα, в среднем, на 1,48±1,01 пг/мл (рис. III.3.1.2.1). Нормализации показателя не наблюдалось108ни у одного пациента.
При этом высокие показатели цитокина соответствовали лабораторной ремиссии заболевания, удовлетворительному состоянию больных, половина из которых была прооперирована.109III.3.1.3 Интерлейкин-6 (ИЛ-6)Количество ИЛ-6 при поступлении было значительно увеличено у большинства пациентов ИЭ (83,6% ДИ: 73,3% - 90,9%) и колебалось от 4,03 до 380,00 пг/мл(норма – от 0 до 10 пг/мл). Ввиду выраженной положительной асимметрии распределения маркера мы также анализировали логарифм его концентрации. Натуральный логарифм (In) от концентрации ИЛ-6 составил 3,09±0,25 (21,98 пг/мл).При ПИЭ возрастание величины маркера зарегистрировано в 80,8% (ДИ:65,1% - 91,0%) случаев и достигало 3,60±0,24 (36,60 пг/мл) (рис.
III.3.1.3.1).Рисунок III.3.1.3.1 Динамика показателей ln=(ИЛ-6) при ИЭ. На графике –среднее из логарифма ИЛ-6 с 95%-ными доверительными границамиПовышение уровня цитокина выявлялось во всех возрастных группах, однакомаксимальные значения регистрировались у больных моложе 40 лет (72,24 пг/мл;In=4,28±0,36) (рис. III.3.1.3.2).Наиболее высокое содержание ИЛ-6 наблюдалось при лейкоцитозе более25х109/л (66,69 пг/мл; In=4,20±0,35), нейтрофилезе (72,97 пг/мл; In=4,29±0,43),тромбоцитопении (79,04 пг/мл; In=4,37±0,28), спленомегалии (43,82 пг/мл;In=3,78±0,30).110При выявлении бактериемии S. aureus количество маркера в 4 раза превышало показатели при отрицательной гемокультуре (70,10 пг/мл; In=4,25±0,44 и17,12 пг/мл; In=2,84±0,53, соответственно) (p=0,013).Величина цитокина была достоверно больше у больных с нарушениямиритма и проводимости (67,36 пг/мл; In=4,21±0,36) (p=0,028) и изменениями сегмента ST и зубца T на ЭКГ (75,94 пг/мл; In=4,33±0,39) (p=0,014).Увеличение концентрации ИЛ-6 наблюдалось у 65,4% (ДИ: 48,2% - 79,8%)пациентов с ТЭ (56,83 пг/мл; In=4,04±0,25) (p=0,003) и 57,7% (ДИ: 40,6% - 73,4%)(40,45 пг/мл; In=3,70±0,27) больных с иммунокомплексными осложнениями.
Максимальные уровни показателя зарегистрированы при множественной эмболии сосудов легких, почек и селезенки (100,48 пг/мл; In=4,61±0,52), легких и периферическихартерий(101,49пг/мл;In=4,62±0,17),васкулите(120,30пг/мл;In=4,79±1,15), сочетании васкулита, нефрита и миокардита (100,48 пг/мл;In=4,61±0,73).Наличие интракардиальных абсцессов сопровождалось нарастанием количества маркера до 97,51 пг/мл (In=4,58±0,03), что в 10 раз превышало нормальныезначения.У всех больных с СН IV ФК (100,0% ДИ: 39,8% - 99,4%) величина ИЛ-6 былавыше 50 пг/мл и составляла, в среднем, 69,41 пг/мл (In=4,24±0,31). СН II ФК характеризовалась более низким уровнем цитокина (27,38 пг/мл; In=3,31±0,36) (рис.III.3.1.3.3).У наиболее тяжелых больных содержание маркера в 3 раза превышало показатели у остальных пациентов (63,43 пг/мл; In=4,15±0,30 и 24,29 пг/мл;In=3,19±0,33, соответственно) (p=0,050).Более высокая концентрация цитокина наблюдалась у наркоманов (61,56пг/мл; In=4,12±0,30) (p=0,029).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
