Диссертация (1139557), страница 23
Текст из файла (страница 23)
При этом максимальные показатели hsTnI регистрировались у139больных, умерших при явлениях нарастающей СН на фоне активного инфекционного процесса (239,85 пг/мл; In=5,48±0,17).Через 6 месяцев наблюдения у всех выживших (100,0% ДИ: 73,5% - 99,8%)отмечалось достоверное, в среднем, на 3,06 пг/мл (In=1,12±0,30) снижение концентрации hsTnI (p=0,003) (рис. III.3.4.1). Нормализация показателя наблюдалась в половине случаев (50,0% ДИ: 27,7% - 72,3%), в 2 раза реже, чем при ПИЭ. Более высокие значения маркера регистрировались у больных после хирургической коррекции.Таким образом, развитие ИЭ сопровождается увеличением концентрацииhsTnI, преимущественно при вторичной форме заболевания.
Обнаружена связь возрастания показателя с клинической выраженностью инфекционного воспаления,осложненным течением ИЭ, морфо-функциональными показателями миокарда итяжестью СН. Выявлено повышение hsTnI у больных старшей возрастной группыи лиц, злоупотребляющих алкоголем. Сохранение высоких концентраций пептидана фоне антибактериальной терапии является прогностически неблагоприятнымфактором, свидетельствующим о наличии активного инфекционного процесса,нарастании тяжести миокардиального поражения и высоком риске летального исхода.
Многомесячное повышение уровня маркера соответствует необратимым изменениям миокарда, поддерживающим сердечную недостаточность, которая в отдаленном периоде является основной причиной смерти больных ИЭ.140Глава IV Особенности поражения миокарда при инфекционном эндокардитеIV.1 Инфекционный эндокардит у больных с различнымуровнем NT-pro-BNPВ зависимости от величины предшественника натрийуретического пептида(NT-pro-BNP) пациенты были разделены на 2 группы, в которых проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических, лабораторных данных и результатов инструментальных методов обследования. I группу составили 74 пациента свеличиной NT-pro-BNP более 250 пг/мл (выраженное поражение миокарда), II - 19больных с уровнем маркера менее 250 пг/мл (невыраженное поражение миокарда).Выраженное поражение миокарда (NT-pro-BNP более 250 пг/мл) диагностировано у 48 (64,9% ДИ: 54,3% - 74,4%) мужчин и 26 (35,1% ДИ: 25,6% - 45,7%)женщин.
Практически с одинаковой частотой наблюдались пациенты моложе(47,3% ДИ: 36,9% - 57,9%) и старше 50 лет (52,7% ДИ: 42,1% - 63,1%). При этом16,2% (ДИ: 9,7% - 25,0%) обследованных были старше 70 лет. Средний возраст составил 50,78±2,04 лет.Рисунок IV. 1.1 Возрастная характеристика больных в зависимости отвеличины NT-pro-BNP141Большинство больных (74,3% ДИ: 64,3% - 82,6%) было доставлено в стационар по каналу скорой медицинской помощи, госпитализация по направлению врачей поликлиники составила лишь 4,1% (ДИ: 1,5% - 9,4%) (рис. IV.1.2). 58,1% (ДИ:47,4% - 68,2%) наблюдавшихся госпитализированы позже, чем через 30 дней отпоявления первых симптомов заболевания, половина из них (27,0% ДИ: 18,5% 37,2%) - более чем через 3 месяца (рис.
IV.1.3).Пациенты преимущественно поступали в терапевтическое отделение (47,3%ДИ: 36,9% - 57,9%), чаще, чем в группе сравнения - в отделения общей и инфекционной реанимации (21,6% ДИ: 14,0% - 31,2% и 10,5% ДИ: 3,4% - 26,0%, соответственно), неврологии и нейрохирургии (6,8% ДИ: 3,0% - 13,3% и 0%, соответственно). 7 больных (9,5% ДИ: 4,8% - 16,8%) госпитализировали в инфекционное,4 (5,4% ДИ: 2,2% - 11,4%) - в нефрологическое, 3 (4,1% ДИ: 1,5% - 9,4%) - в пульмонологическое и 2 (2,7% ДИ: 0,8% - 7,3%) – в хирургическое отделения (рис.IV.1.4).На догоспитальном этапе диагноз ИЭ был установлен в 18,9% (ДИ: 11,8% 28,2%) случаев. Среди направительных диагнозов встречались пневмония (23,0%ДИ: 15,1% - 32,7%), пищевая токсикоинфекция (10,8% ДИ: 5,7% - 18,5%), с равнойчастотой патология почек и нарушение мозгового кровообращения - 8,1% (ДИ:3,9% - 15,1%). У 3 пациентов (4,1% ДИ: 1,5% - 9,4%) состояние расценивалось, как«лихорадка неясного генеза» (рис.
IV.1.5).Внутривенное введение наркотиков явилось причиной заболевания у 24,3%(ДИ: 16,2% - 34,2%) больных, реже, чем в группе сравнения (31,6% ДИ: 16,3% 51,2%). Другие источники инфекции определялись в группах примерно с одинаковой частотой: медицинские вмешательства и манипуляции в 9,5% (ДИ: 4,8% 16,8%) и 10,5% (ДИ: 3,4% - 26,0%) случаев, очаги хронической инфекции в 5,4%(ДИ: 2,2% - 11,4%) и 5,3% (ДИ: 1,3% - 17,6%) наблюдений, соответственно. У 6,8%(ДИ: 3,0% - 13,3%) и 5,3% (ДИ: 1,3% - 17,6%) больных, соответственно, ИЭ диагностирован после одонтогенных вмешательств (рис.
IV.1.6).Также с равной частотой у пациентов с выраженным и невыраженным поражением миокарда выявляли первичную (50,0% ДИ: 39,4% - 60,6% и 47,4% ДИ:14228,9% - 66,5%, соответственно) и вторичную (50,0% ДИ: 39,4% - 60,6% и 52,6% ДИ:33,5% - 71,1%, соответственно) формы ИЭ (рис.
IV.1.7).Рисунок IV. 1.7 Частота ПИЭ и ВИЭ у пациентов с различным уровнемNT-pro-BNPВ 2 раза чаще, чем во II группе ВИЭ развивался на фоне атеросклеротического поражения клапанов (18,9% ДИ: 11,8% - 28,2% и 10,5% ДИ: 3,4% - 26,0%,соответственно), в 4 раза реже на фоне двустворчатого аортального клапана (2,7%ДИ: 0,8% - 7,3% и 10,5% ДИ: 3,4% - 26,0%, соответственно). Частота ревматическихи врожденных пороков сердца была сопоставима в обеих группах (14,9% ДИ: 8,7%- 23,5% и 15,8% ДИ: 6,1% - 33,1%) (рис. IV.1.8).У 95,9% (ДИ: 90,6% - 98,5%) пациентов наблюдалась лихорадка.
При этомпреобладали субфебрильная (31,1% ДИ: 22,0% - 41,5%) и фебрильная (40,5% ДИ:30,5% - 51,2%) температура длительностью от 1 до 3 недель (рис. IV.1.9, IV.1.10).В 63,5% (ДИ: 52,9% - 73,2%) наблюдений она сопровождалась ознобом и профузным потом, в 54,1% (ДИ: 43,4% - 64,4%) случаев - снижением массы тела.У трети пациентов (33,8% ДИ: 24,4% - 44,3%) отмечались кожные проявления заболевания. У 18 (24,3% ДИ: 16,2% - 34,2%) обнаруживали мелкоточечные143или крупные геморрагии на туловище и конечностях, у 7 (9,5% ДИ: 4,8% - 16,8%)- на слизистых полости рта и/или конъюнктивы. В группе сравнения геморрагический синдром наблюдался в 3 раза реже (10,5% ДИ: 3,4% - 26,0%).При лабораторном обследовании более чем у половины больных выявленыанемия (59,5% ДИ: 48,8% - 69,5%), лимфопения (73,0% ДИ: 62,8% - 81,5%), лейкоцитоз (60,8% ДИ: 50,1% - 70,7%), высокие показатели СОЭ (81,1% ДИ: 71,8% 88,2%).
В 67,9% (ДИ: 51,3% - 81,4%) случаев отмечалось повышение уровня IgA, в71,4% (ДИ: 55,1% - 84,1%) – IgG, в 39,3% (ДИ: 24,5% - 55,9%) - двух иммуноглобулинов. Средние значения лейкоцитов, СОЭ и IgG были несколько выше, чем воII группе, и составляли 12,52±0,79х109/л, 37,81±2,23 мм/ч и 45,49± 12,27 г/л, соответственно. Уровень тромбоцитов был достоверно ниже - 200,08±11,66х109/л(p=0,009) (таб. IV.1.1).Более высокие уровни лейкоцитов и СОЭ регистрировались при длительноми рецидивирующем течении лихорадки (r=0,469) (p=0,000), высевании Staphylococcus spp. (r=0,341) (p=0,003), наличии иммунокомплексных осложнений (r=0,211)(p=0,024), необходимости использования вазопрессоров (r=0,231) (p=0,014) (рис.IV.1.11- IV.1.14).У 54 пациентов (73,0% ДИ: 62,8% - 81,5%) определялась положительная гемокультура.
В большинстве случаев она была представлена группой стафилококка(35,1% ДИ: 25,6% - 45,7%): Staphylococcus aureus (21, 6% ДИ: 14,0% - 31,2%) и коагулазонегативными стафилококками (13,5% ДИ: 7,7% - 21,8%). Причиной заболевания являлось также сочетание стафилококковой флоры с Enterococcus,Streptococcus hymoliticus, Acinetobacter lwoffi (5,4% ДИ: 2,2% - 11,4%). У 5 пациентов (6,8% ДИ: 3,0% - 13,3%) установлен рост Enterococcus faecalis, у 4 (5,4% ДИ:2,2% - 11,4%) - Enterococcus faecium. В 8,1% (ДИ: 3,9% - 15,1%) случаев наблюдались редкие возбудители: Сorynebacterium, Lactobacillus, Stenotrophomonasmaltophylia (рис.
IV.1.15).144Рисунок IV. 1.15 Микробиологическая структура ИЭ в зависимости отвеличины NT-pro-BNPПо данным ЭХОКГ исследования вегетации на створках клапанов были выявлены у 98,6% (ДИ: 95,1% - 99,7%) наблюдавшихся, у 1 больного (1,4% ДИ: 0,3%- 4,9%) они не визуализировались, однако диагноз был подтвержден морфологически. В 2 раза чаще, чем в группе сравнения обнаружены крупные вегетации длинойболее 10 мм (72,7% ДИ: 62,0% - 81,7% и 38,9% ДИ: 21,5% - 59,0%, соответственно)(рис.
IV.1.16).Практически с равной частотой диагностировали поражение аортального(23,0% ДИ: 15,1% - 32,7%), митрального (27,0% ДИ: 18,5% - 37,2%) и трикуспидального клапанов (24,3% ДИ: 16,2% - 34,2%). В 32,4% (ДИ: 23,2% - 42,9%) случаевнаблюдалось поражение правых отделов сердца. У 18 больных (24,3% ДИ: 16,2% 34,2%) в инфекционный процесс были вовлечены два клапана: аортальный и митральный, митральный и трикуспидальный, митральный и клапан легочной артерии(рис. IV.1.17).145Рисунок IV.
1.17 Частота поражения клапанов в зависимости от величиныNT-pro-BNPУ большинства обследованных (60,9% ДИ: 49,5% - 71,5%) определялась сочетанная дилатация правых и левых отделов сердца. Средние значения левого(46,51±1,22 мм.) и правого (45,86±1,26 мм.) предсердий были в 1,2 раза больше, чемво II группе (39,68±2,01мм.
и 39,63±1,48 мм., соответственно) (p=0,012 и p=0,021).ФВ – достоверно меньше (51,15±0,78% и 58,21±1,52%, соответственно) (p<0,001)(таб. IV.1.1, рис. IV.1.53- IV.1.56).В половине наблюдений (52,1% ДИ: 41,4% - 62,6%) отмечался перикардит, в1,5 раза чаще, чем у пациентов с невыраженным поражением миокарда (31,6% ДИ:16,3% - 51,2%). При этом в полости перикарда у 3 больных (4,1% ДИ: 1,5% - 9,5%)обнаружили более 600 мл. жидкости (рис. IV.1.18).Достоверно чаще, чем в группе сравнения выявляли выпот в плевральной полости (69,9% ДИ: 59,4% - 78,9% и 21,1% ДИ: 9,1% - 39,6%, соответственно)(p=0,024), в половине случаев (46,6% ДИ: 36,1% - 57,3%) более 50 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
