Диссертация (1139551), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Рентгенограммы правой бедренной кости (а) с гипертрофическим ложным суставом(давность травмы 2 года) и правой голени (б) с гипертрофическим ложным суставомбольшеберцовой кости (давность травмы 14 мес.).расширению концов фрагментов того или иного сегмента.
Чаще всегогипертрофические ложные суставы наблюдали после перелома бедра ибольшеберцовой кости (рис. 4).Гипотрофические ложные суставы, которые имели место у 76 (44,2%)пациентов, характеризовались значительно меньшим количеством реактивнойткани между костными фрагментами и чаще имели незначительный дефекткости одного из костных фрагментов (рис. 5).56абРис.
5. Рентгенограммы пациентов с гипотрофическими ложными суставами.а — ложный сустав правой бедренной кости в условиях интрамедуллярного блокирующегоостеосинтеза, давность травмы 2,5 года; б — ложный сустав левой большеберцовой костипосле накостного остеосинтеза, давность травмы 11 мес.Сувеличениемколичествавыполняемыхвнутреннихфиксаций,приводящих к частичной деваскуляризации концов костных отломков,наблюдается значительное увеличение частоты возникновения атрофическихложных суставов, которые наблюдали у 34 (19,8%) пациентов III группы.Характерным было отсутствие костной мозоли и наличие интерпонированнойткани между концами костных фрагментов.
При отсутствии костного дефектаконцы фрагментов имели поперечный или косопоперечный вид. При наличиикостногодефектафрагментов (рис. 6).чащевстречалисьнеконгруэнтныеконцыкостных57абРис. 6. Рентгенограммы пациентов с атрофическими ложными суставами.а — ложные суставы костей левого предплечья, давность травмы 18 мес.; б — ложныйсустав правой плечевой кости в условиях накостного остеосинтеза, давность травмы 2 года.Четвертую группу составили 28 (9, 8%) пациентов с ложными суставамидлинных костей конечностей с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии.В результате выполненных ранее операций, осложненных раневой инфекцией,у всех больных данной группы развились патологические изменения,заключающиеся в обширных рубцовых изменениях покровных тканей,сухожильно-мышечного аппарата, патологии вен, артерий, лимфатическихсосудов, повреждений нервных стволов и связочного аппарата.
Длительнаягипсовая иммобилизация привела к остеопорозу пораженного и другихсегментовконечности,стойкимбольшинства больных (рис. 7).контрактурамсмежныхсуставову58Рис. 7. Рентгенограммы правой голени спустя 8 мес. после перелома. Ложный сустав костейголени с дефектом большеберцовой кости и с хроническим остеомиелитом в стадииремиссии.У всех пациентов выявляли гипотрофию мышц пораженной конечностиразной степени выраженности. Последняя зависела от функциональныхвозможностей пораженной конечности, давности травмы, неврологическихнарушений и других факторов. Отсутствие функциональной активности мышц,нарушение чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва выявлено в 3случаях, локтевого — в 5, срединного — в 1, малоберцового — в 4.Остеопороз костных фрагментов пораженного сегмента наблюдалипрактически у всех пациентов.
Выраженный остеопороз с угрозой смещенияметаллофиксаторов встречалсяу больныхс атрофическимисуставами и у пациентов с хроническим остеомиелитом.ложными59Оперативные вмешательства, выполненные больным с осложнениями ипоследствиями переломов длинных костей конечностей, представлены в табл.4.Таблица 4Виды реконструктивно-восстановительных операций, выполненных больным сосложнениями и последствиями переломов длинных костей конечностейВид операцииГруппаНаружный чрескостный остеосинтез поВсегоIIIIIIIV12148428Илизарову138(48,4)Накостный остеосинтез пластинами243582141(49,4)Интрамедуллярныйостеосинтез156 (2,1)штифтами с блокированиемЗамещениедефектакостиаутотрансплантатом, взятым из крыла1818(6,3)подвздошной костиПоддержка остеогенеза с помощьюсвободного или ротированного на2626(9,1)сосудистой ножке надкостничнокортикального аутотрансплантатаЗамещение дефектов покровных тканейсвободным реваскуляризируемым кожномышечным аутотрансплантатомП р и м е ч а н и е.
В скобках указан процент.2828(9,8)60Как видно из табл. 4, наружный чрескостный остеосинтез по Илизаровувыполнен во всех четырех группах 138 (48,4%) больным, накостныйостеосинтез — у 141 (49,4%) больного I–III групп. Интрамедуллярныйостеосинтез блокирующими стержнями использован у 6 (2,1%) больных I и IIIгрупп.В процессе лечения больных с осложнениями и последствиями переломовдлинных костей конечностей применено 72 аутотрансплантата.
У 18 больныхIII группы для замещения дефекта кости выполнена пристеночная костнаяпластика аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости. С цельюподдержки остеогенеза в лечении 26 больных III группы использовалисвободные или ротируемые на сосудистой ножке реваскуляризируемыенадкостнично-кортикальныепокровныхтканейаутотрансплантаты.больнымIVгруппыЗамещениевыполнялидефектовсвободнымиреваскуляризируемыми кожно-мышечными аутотрансплантатами.2.2. Методы обследования больныхКлиническое обследование больных с осложнениями и последствиямипереломов длинных костей конечностей начинали со сбора анамнеза и осмотраповрежденной конечности.
Из анамнеза выясняли давность и характерполученной травмы, проводимое лечение (консервативное или оперативное, втом числе с аутопластикой), наличие осложнений и последствий.Под характером полученной травмы подразумевали: тип перелома (закрытый или открытый), вид перелома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый,фрагментарный), механизм травмы (бытовая, дорожно-транспортная, огнестрельная), локализацию перелома (верхняя, средняя и нижняя треть сегмента).При осмотре поврежденной конечности выявляли патологическуюподвижность в области повреждения, боль, оценивали качество покровных61тканей, степень отека конечности, степень гипотрофии и атрофии мышц,амплитуду движений в смежных пораженному сегменту суставах, наличиеукорочения, признаков воспаления.Рентгенологическое исследование позволяло выявить смещение костныхотломков относительно своей оси, характер деформаций и измененийструктуры костной ткани, величину диастаза между концами отломков инарушение их взаимоотношения, признаки консолидации перелома, наличиезамыкательной пластинки, локализацию зоны остеосклероза и воспалительныхочагов и т.д.
Рентгенологическое обследование проводили на этапе подготовкии планирования оперативного вмешательства, в ходе операции, в течениеближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. Это позволялоправильно выбрать вид оперативного вмешательства, оценить динамикупроцесса репаративной регенерации и определить сроки консолидации.Компьютерную томографию выполняли в основном для определениядефицитаобъемакостнойтканивзонепораженияиуточнениявзаимоотношений костных фрагментов сегмента.
Наиболее эффективнымкомпьютерное исследование оказалось при определении консолидации вслучаях интрамедуллярного или накостного остеосинтеза перелома (рис. 8).абРис. 8. Компьютерная томография ложного сустава левой бедренной кости через 6мес. после реконструктивной операции. На рис. б определяется консолидация в условияхнакостного остеосинтеза.62Ультразвуковое дуплексное исследование (УЗД) для оценки региональнойгемодинамики проводили больным IV группы, которым планировали замещениемягкотканного дефекта свободными реваскуляризируемыми аутотрансплантатами.
Вбольшинстве случаев этого было достаточно для определения состоянияартериального русла и состоятельности венозной сети (на нижней конечности —состоятельность клапанов), особенности их анатомического местоположения иоценки характеристик кровотока. В донорской области с целью оценкидостаточности кровоснабжения комплекса тканей определяли объемныйкровотокпососудампланируемогоаутотрансплантата.Исследование,проведенное в зоне поражения, отражало нарушение кровообращения сизменениями кровотока в дистальных отделах в подавляющем количественаблюдений. Признаками изменения магистрального кровотока считалилокальное снижение амплитуды доплеровских кривых, отсутствие обратногокровотока, увеличение времени подъёма и спада скорости пульсовой волны.Впослеоперационномпериодеультразвуковуюдоплерографиюиспользовали для контроля кровотока в свободном реваскуляризированномаутотрансплантате,чтосвоевременноэффективноипозволилопривыявленииосуществитьтромбозасосудовлечебно-профилактическиемероприятия.Ангиографиюмагистральныхснижениемпроводилисосудов,скоростипациентамналичиемкровотока,созначимымколлатеральногокоторыевыявлялипоражениемкровотока,прирезкимдуплексномсканировании сосудов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
