Диссертация (1139551), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При рациональномвыборе остеосинтеза или реостеосинтеза формируются оптимальные условиядля консолидации и функционального восстановления конечности в целом.Именноадекватныйостеосинтезявляетсязалогомуспешногореконструктивного вмешательства, так как обеспечивает стабильную фиксациюкостных фрагментов, не нарушая их питания, и способствует раннемувосстановлению функции оперированной конечности.Настоящая глава посвящена биологическим и механическим принципамиспользованияразличныхметодовостеосинтезаприосложненияхипоследствиях переломов длинных костей конечностей.В лечении переломов длинных костей конечностей используют двапринципиальноразличныхмеханизмафиксациикостныхотломков:шинирование и компрессию.Шинирование выполняют в соответствии с одним из двух принципов:скользящим(обеспечиваетподдерживающимИнтрамедуллярныйскольжение(предотвращаетгвоздьбезфрагментовпоскольжениеблокированияобеспечиваетоси)ифрагментов).скольжение89фрагментов кости по нему, поскольку трение между гвоздем и костьючрезвычайно мало.
Пластина, как правило, не допускает скольжения, посколькутрение — следствие прикрепления пластины к подлежащей кости винтамичрезвычайно велико. Существует также чрескожное шинирование наружнымификсаторами.Компрессия является весьма эффективным приемом для стабилизациикостных фрагментов. Фиксация в состоянии компрессии подразумеваетвзаимосдавление двух поверхностей (кость к кости или имплантат к кости).Постоянно действующая нагрузка называется статической, нагрузка,действующая с изменяющимся ускорением, — динамической.
В свою очередькомпрессия, создаваемая имплантатом, является статической, силы, вызванныефункцией конечности (ходьба с нагрузкой), — динамическими. Статическаякомпрессия, приложенная однажды, остается почти неизменной. Фиксация вположениидинамическойкомпрессиипозволяеттрансформироватьфункциональную компрессию в растяжение и обратно.4.1. Технология накостного остеосинтезаПоказанием к накостному остеосинтезу считали ситуации, при которыхбыло возможно хорошо адаптировать костные фрагментов в условияхстабильнойихфиксации,восстановлениюкостныхчтовсвоюструктуриочередьспособствоваловозвращениюбыспособностисинтезированной кости к несению нагрузки.В ходе предоперационного планирования мы всегда принимали вовнимание, что в зависимости от места остеосинтеза реализуются различныемеханические условия: в непосредственной близости от пластины действуетвысокая сила сжатия (статическая); примерно на середине определяетсядинамическоеравновесиемеждустатическимиифункциональными(динамическими) силами; с противоположной пластине стороне имеют место90непостоянные динамические силы, которые по величине могут превосходитьсилы компрессирующей стабилизации.Создать идеальную механическую конструкцию в соответствии сбиомеханическими особенностями сегмента является довольно сложнойзадачей.
Данные по биомеханике и биологии послужили основой дляразработки новой концепции биологической фиксации, предусматривающейиспользование биологически совместимого имплантата и хирургическойтехники, обеспечивающей бережное отношение к мягким тканям. Ассоциацияпо изучению внутренней фиксации (АО/АSIF) разработала пластину LC-LCP(динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта и с угловойстабильностью), которая сохраняет периостальный кровоток и предупреждаеткортикальный остеопороз.Идея«биологическогоостеосинтеза»привелаксозданию«мостообразной» пластины (Muller и Witzel, 1984) [271]. Суть мостообразнойфиксации заключается в том, что фрагменты кости зоны перелома или ложногосустава оставляют нетронутым за счет фиксации пластины к интактной частикости дистальнее и проксимальнее перелома.Вышеизложенную концепцию технологии накостного остеосинтеза мыприменяли при несостоятельности остеосинтеза, замедленной консолидацииперелома и неинфицированных ложных суставах.
В качестве примераприводим следующее наблюдение.Б о л ь н ой М., 20 лет, и/б №7576, поступил в 9-е травматологическоеотделение ГКБ №59 спустя 8 мес. после травмы с диагнозом: гипотрофическийложный сустав средней трети правой бедренной кости после накостногоостеосинтеза, перелом фиксатора (рис. 26, а). Травму получил в результатедорожно-транспортного происшествия. Больному произведен накостныйостеосинтез бедренной кости, однако сращения не наступило. Через 7 мес.после операции произошел перелом фиксатора. Нами выполненореконструктивное вмешательство: удалены сломанный фиксатор имежфрагментарная соединительная ткань, отломки бедра максимально91адаптированы и проведен реостеосинтез динамической компрессионнойпластиной ограниченного контакта (LC-DCP; рис.
26, б).абРис. 26. Рентгенограммы правой бедренной кости больного М., 20 лет, и/б №7576.а — через 8 мес. после накостного остеосинтеза: гипотрофический ложный сустав, переломфиксатора; б — после реконструктивной операции: удаление сломанной пластины,восстановление оси бедра, реостеосинтез пластиной ограниченного контакта.В послеоперационном периоде нагрузка на оперированную конечностьсоставила 20–30% от возможной в течение 6 нед., затем увеличена до 50%.Через 3 мес. с момента операции на контрольных рентгенограммах в зонеложного сустава определялась регенерация.
Причем сращение шло спротивоположной пластине стороны. Четко прослеживалась межотломковаящель (рис. 27, а). Нагрузку на конечность постепенно увеличивали и довели дополной к 4-му месяцу после реконструктивного вмешательства. Пациентконсультирован через 7 мес. после операции. На рентгенограммах правойбедренной кости определялись четкие признаки консолидации ложного сустава(рис. 27, б). Функция конечности восстановлена полностью (рис. 28).92абРис. 27.
Тот же больной.а — рентгенограммы через 3 мес. после операции: идет процесс регенерации в зоне ложногосустава; б — через 7 мес. после реконструкции: консолидация ложного сустава.Рис. 28. Тот же больной. Функциональный результат через 7 мес. после реконструктивнойоперации.93Вприведенномклиническомнаблюдениипродемонстрировановзаимодействие статических и динамических сил. Пластина обеспечиластатическую компрессию и стабильность. В послеоперационном периоде засчет постепенного увеличения нагрузки шла равномерная деформациявнутренней поверхности пластины, обусловившая динамическую компрессию идистракцию в противоположной от пластины зоне ложного сустава.
Врезультате через 3 мес. после реконструкции сегмента, несмотря на резорбциюкраев костных фрагментов, наблюдали образование периостальной костноймозоли в противоположной от пластины зоне ложного сустава.Физиологическоевзаимодействиединамическихсилсжатияирастяжения при накостном остеосинтезе возможно только на бедренномсегменте, так как имплантат располагается по наружной поверхности бедра, чтоопределяет возможность равномерной деформации внутренней поверхностипластины.Таким образом, реализуются три очень выгодных процесса:1.
Пластинасограниченнымконтактомсохраняеткровоток и обеспечивает лучшие условияпериостальныйдля кровоснабжениявосстанавливающейся ткани.2. Внутренняя, не фиксированная к кости поверхность пластины,перекрывая обширную область перелома или ложного сустава,деформируется равномернее, не вызывая концентрации напряжений,которые могут привести к «усталостному перелому».3. При нагрузке во время ходьбы за счет равномерной деформациипластины происходит динамическая компрессия и дистракция костныхфрагментов в противоположной от пластины поверхности, чтостимулирует остеогенез.Действие динамических сил сжатия и растяжения возможно при боковойкомпрессии костных фрагментов и установке смоделированной пластины внейтральном положении.94Приводим клиническое наблюдение.Б о л ь н о й К., 22 лет, и/б №2114, госпитализирован втравматологическое отделение спустя 9 мес.
после получения травмы сдиагнозом: замедленная консолидация перелома верхней трети диафиза левогобедра в условиях интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза (рис. 29, а).В результате ДТП больной получил оскольчатый перелом верхней третидиафиза левого бедра. Доставлен в больницу, где через 1 нед. после травмыпроведена операция интрамедуллярного остеосинтеза раздувным штифтом. Впослеоперационном периоде констатирована нестабильность фиксации и через3 нед.
произведен реостеосинтез штифтом с блокированием. Начал ходить спомощью костылей с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Через 4мес. перешел на ходьбу с тростью. При контрольной рентгенографии через 4,6 и 8 мес. отчетливых признаков консолидации бедренной кости не было;отмечали сращение свободного костного фрагмента к дистальному отломку иперелом дистального блокирующего статического винта (рис. 29, б).абРис. 29.
Рентгенограммы левой бедренной кости больного К., 22 лет, и/б №2114.а — замедленная консолидация перелома верхней трети диафиза левого бедра в условияхинтрамедуллярного блокирующего остеосинтеза; б — перелом статического винта; давностьнесращения 9 мес.95При ходьбе беспокоили боли в левом бедре. Консультирован в ГКБ №59,рекомендовано оперативное лечение. Проведена реконструктивная операция:удаление интрамедуллярного фиксатора и межфрагментарной соединительнойткани, адаптация отломков с боковой компрессией стягивающим винтом;восстановление анатомической формы бедренной кости и фиксациясмоделированной пластиной LC-LCP (рис. 30).Рис.
30. Рентгенограммы бедренной кости того же больного после реконструктивнойоперации.Послеоперационный период без особенностей, ходьба с помощью костылей.Нагрузка на оперированную ногу 30% в течение 8 нед., затем 50% до 16 нед. Наконтрольных рентгенограммах через 3 мес. после реконструктивной операциивыявлены отчетливые признаки консолидации (рис. 31, а). Через 5 мес. больнойначал ходить с тростью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
