Диссертация (1139551)
Текст из файла
1Государственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования"МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.И.ЕВДОКИМОВА"Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЕЛДЗАРОВ ПЕТР ЕЛИОЗОВИЧЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙСпециальность: 14.01.15 – травматология и ортопедияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:Заслуженный деятель науки РФ,доктор медицинских наук, профессорЗоря В.И.Москва – 2015 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………................ ..
4ГЛАВА I. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………. .. .141.1 Эволюция взглядов на этиопатогенез осложнений ипоследствий лечения переломов длинных костей конечностей. ……........ 141.2 Методы лечения больных с осложнениями и последствиямипереломов длинных костей конечностей. ……………………………….. .. 281.3 Поддержка остеогенеза. ………………………………………………...
361.4 Современные методы трансплантации васкуляризированныхаутотрансплантатов в лечении осложнений и последствийдлинных костей конечностей. ……………………………………………….. 41ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………… . ....472.1. Характеристика больных и особенности клиникобиомеханических нарушений пораженной конечности………………..
. .. .. 472.2. Методы обследования больных …………………………………….. . ... 60ГЛАВА III. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ИПОСЛЕДСТВИЯХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ. ................................. 65ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИРЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ЛИЦ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ИПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙКОНЕЧНОСТЕЙ ….…………………………………………..……………. . .. 884.1 Технология накостного остеосинтеза…..…………………………….
. ..894.2 Технология наружного чрескостного остеосинтеза.……………… .. 107ГЛАВА V. ПРИМЕНЕНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫХАУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТРОФИЧЕСКИХ ИАТРОФИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙКОНЕЧНОСТЕЙ…………………………………………………….…………..
1233ГЛАВА VI. ЛЕЧЕНИЕ ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИПЕРЕЛОМА И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙКОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИМОСТЕОМИЕЛИТОМ …………………………………..………..………………155ГЛАВА VII. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И АЛГОРИТМ ОПЕРАТИВНОГОЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ………………………173ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………….. 196ВЫВОДЫ………………………………………………………………………. 211ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………….. .. 213СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………... 2154ВВЕДЕНИЕАктуальностьПроблема оперативного лечения и восстановления трудоспособностибольных с осложнениями и последствиями переломовконечностейостаетсяисключительносложнойидлинных костейактуальнойкаксмедицинской, так и с социальной точки зрения [3, 17, 30, 33, 51, 129, 130, 165].Замедленная консолидация, несращения переломов, ложные суставы идефекты длинных костей составляют более 30% среди неудовлетворительныхисходов консервативного и оперативного лечения переломов [3, 17, 46, 53, 116,165, 175, 196, 210].Впоследниедвадесятилетияотмечаетсяувеличениечиславысокоэнергетических травм, особенно дорожно-транспортных, в свою очередьобусловливающих рост инвалидности.
В связи с этим для снижения тяжестисоциальных последствий подобных травм важную роль играет своевременное икачественноеоказаниеспециализированнойпомощипострадавшимсприменением новых технологий диагностики и лечения переломов, как на этапепервичной помощи, так и на этапе лечения их неудовлетворительных исходов[79, 100, 129, 131, 152, 161, 167, 204].Разработка современных материалов и технологий послужила толчком ксозданию и внедрению в травматологию и ортопедию различных имплантатовдля внутреннего остеосинтеза, аппаратов внешней фиксации и приспособлений.Появление фиксаторов нового поколения, с одной стороны, расширилопоказания к оперативному лечению, нивелируя определенный хирургическийнигилизм при лечении сложных переломов, особенно в случаях остеопороза,околосуставных, многооскольчатых и перипротезных переломов [38], с другой— не гарантирует отсутствия серьезных осложнений [2, 117].Однако, несмотря на известные достижения в области современногоостеосинтеза переломов, результаты его использования нередко оставляют5желать лучшего.
Это объясняется высокой частотой несращений переломов,формирования ложных суставов, деформаций, тугоподвижности,остеомиелита, а также трудностью ихразвитиялечения и высоким уровнеминвалидности [51, 58, 64, 76]. В структуре инвалидности преобладают больныес нарушением процессов консолидации костей голени, доля которых составляет36–75,3% [17, 29, 851 192, 207]. Частота неудовлетворительных исходовоперативного лечения последствий переломов длинных костей достигает поданным разных авторов 50% [3, 29, 51, 78, 146, 165, 210].В Российской Федерации первичная инвалидность вследствие травм изаболеваний костно-мышечной системы за 10 лет выросла почти на 20% ивышланатретьеместопосле болезнейорганов кровообращения излокачественных новообразований.
Большинство пациентов этой группысоставляютлицатрудоспособноговозраста,чтоопределяетвысокуюсоциально-экономическую значимость проблемы [78, 131, 167].Основной задачей хирургического лечения данного контингента больныхявляется восстановление целостности поврежденной конечности. Длительноепребывание больного на инвалидности или неполная реабилитация с потерейтрудовой активности на современном этапе не могут удовлетворить нипациента, ни врача.В отечественной и зарубежной литературе проблема хирургическоголечения пациентов с неудовлетворительными исходами лечения переломовдлинныхкостейконечностейразработананедостаточноиосвещенапреимущественно в работах по лечению ложных суставов. Нет четкогоопределения осложнений и последствий лечения переломов костей.
Неразработанычеткиепоказаниякиспользованиюразличныхметодовостеосинтеза и стимуляции остеогенеза на конкретном сегменте припоследствияхпереломоввысокоэффективногореваскуляризируемыхдлинныхметодаиликостейконечностей.аутотрансплантацииротируемыхнаПрименениесвободныхсосудистойножке6аутотрансплантатоввклиническойпрактикеортопедов-травматологовдовольно ограничено, а публикации о его использовании при последствияхпереломов длинных костей конечностей появились лишь в последние годы [75,136, 183].Таким образом, существенный научный и практический интереспредставляет изучение причин неудовлетворительных исходов леченияпереломов, а также совершенствование существующих и разработка новыхэффективных способов хирургического лечения больных с осложнениями ипоследствиями переломов длинных костей конечностей.Цель исследования: повышение эффективности хирургического леченияи реабилитации больных с осложнениями и последствиями переломов длинныхкостей конечностей путем совершенствования и разработки хирургическихметодик, направленных на восстановление целостности и функциональнойполноценности поврежденной конечности.Задачи1.
На основе анализа клинического материала определить местореконструктивных операций в лечении больных с осложнениями ипоследствиями переломов длинных костей конечностей.2. Определить показания к различным способам хирургического лечениябольных при осложнениях и последствиях переломов длинных костейконечностей: замедленной консолидации, неправильно сросшихсяпереломах, ложных суставах, а также ложных суставах, осложненныххроническим остеомиелитом.3. Разработать новый эффективный способ, а также усовершенствоватьсуществующие хирургические способы при лечении больных сосложнениямиконечностей.ипоследствиямипереломовдлинныхкостей74. Сформулировать показания к пересадке свободных или ротированныхна сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатовс целью поддержки остеогенеза в зоне несращения кости и внедритьэтот метод в практику отделений ортопедо-травматологическогопрофиля.5.
Разработать и обосновать рациональную тактику хирургическоголечения ложных суставов длинных костей конечностей, осложненныххроническим остеомиелитом в стадии ремиссии.6. На основании полученных результатов разработать единый алгоритмоперативного лечения больных с осложнениями и последствиямипереломов длинных костей конечностей.Объект и объем исследованияВ основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения285 пациентов с осложнениями и последствиями переломов длинных костейконечностей: замедленной консолидацией перелома, неправильно сросшимисяпереломами, ложными суставами и ложными суставами, осложненнымихроническим остеомиелитом.Исследование проведено в 9-м травматологическом отделении Городскойклинической больницы № 59 (клиническая база кафедры травматологии иортопедии МГМСУ им.
А.И.Евдокимова) и в клинике восстановительноймикрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН за период с 1996 по2014 г.Научная новизна Впервыесформулированыостеосинтезаплечевойбольшеберцовойпоказаниякости,костейскостейучетомкприменениюпредплечья,методовбедреннойиклинико-биомеханических8особенностей сегмента конечности и вида осложнения или последствияперелома. Разработана методика двухэтапной реконструкции предплечья аппаратомИлизарова для лечения замедленной консолидации и ложных суставахлучевой и локтевой костей. Доказано, что использование концепций накостного «биологическогоостеосинтеза» при осложнениях и последствиях переломов бедреннойкости, не только сохраняет периостальный кровоток, но и стимулируетостеогенез. Разработана методика реконструкции дистального отдела плечевой костипри гипотрофических и атрофических ложных суставах, включающаяусовершенствованную накостную фиксацию фрагментов на уровнесредней–нижней трети диафиза и метадиафиза плечевой кости иподдержку остеогенеза в области ложного сустава с помощью хорошокровоснабжаемого ротированного на сосудистой ножке надкостничнокортикального аутотрансплантата. Впервые при лечении гипо- и атрофических ложных суставов с дефектомкости применена комбинированная аутопластика аутотрансплантатом изкрыла подвздошной кости и пересадка ротированного на сосудистойножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата. Разработан новый эффективный способ лечения ложных суставов идефектов длинных костей конечностей с дефектом покровных тканей ихроническим остеомиелитом, который обеспечивает не только замещениепокровных тканей пораженного сегмента, но и стимуляцию остеогенезапри лечении (патент РФ на изобретение № 2369348, 2009 г.). Разработан единый алгоритм оперативного лечения при осложнениях ипоследствиях переломов длинных костей конечностей.9Практическая значимостьИзучение структуры посттравматических нарушений позволило оценитьтяжестьнеудовлетворительныхисходовлечения,определитьошибки,осложнения и последствия переломов длинных костей конечностей.Определены подходы к лечению осложнений и последствий переломовкостей конечностей в зависимости от характера и локализации патологическогопроцесса.Разработаныновые иусовершенствованысуществующиеметодыреконструктивных операций при осложнениях и последствиях переломовдлинных костей конечностей.Определеныостеогенезапоказаниякиспользованиюметодикиподдержкиза счет ротированного на сосудистой ножке надкостнично-кортикальногоаутотрансплантата,котораяможетбытьвыполненавтравматолого-ортопедическом отделении.Обоснована необходимость восстановления мягких тканей у больных сложными суставами и дефектами длинных костей, осложненных хроническиостеомиелитом.Положения, выносимые на защиту1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
