Диссертация (1139551), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Кроме этого, существенным недостатком являетсяих отрицательное влияние на процессы консолидации — повреждениепериостального источника костеобразования при накостном остеосинтезе иразрушение медуллярного источника при интрамедуллярном [99, 148, 162, 236].В стремлении сохранить кровоснабжение отломков за счет исключенияоперативного вмешательства на самом очаге повреждения был разработан иполучил признание аппарат для внеочаговой фиксации.1.2.2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтезВ 1951 г.
Г.А. Илизаров предложил аппарат, состоящий из наружныхкольцевых опор с возможностью фиксации в них перекрестных спицКиршнера. Предложенный аппарат отличался жесткостью и динамичностьюконструкции. Малая травматичность за счет вынесения фиксатора наружу,максимальноесохранениекровоснабженияповрежденнойкостиифункциональность метода способствовали его широкому внедрению как внашей стране, так и за рубежом [80, 82, 195, 207].Результатом дальнейших работ по усовершенствованию аппаратаИлизарова стало появление новых конструкционных вариантов аппаратовнаружной фиксации О.Н. Гудушаури (1958), В.К. Калнберза (1958), М.В.Волкова и О.В. Оганесяна (1961), С.С. Ткаченко (1983) и др.35Ранняя функциональная нагрузка конечности в аппарате и возможностьдвижений в смежных суставах на период лечения позволяют значительноснизить риск или вовсе избежать возникновения контрактур [36, 191, 209, 235].В работах многих исследователей показана возможность преобразованиямежфрагментарной ткани в костную при стабильной фиксации фрагментов вусловиях компрессии, а также возможность образование регенерата придистракции, что стали широко использовать в лечении несросшихся переломови ложных суставов [24, 49, 59–61, 86, 116, 119, 207, 209].Следующим этапом в развитии метода чрескостного компрессионнодистракционногоостеосинтезабылоэкспериментальноеопределениевозможности замещения дефекта плечевой кости удлинением одного из ееотломков[81],позволившееуспешноиспользоватьдистракционныйостеосинтез в лечении ложных суставов с дефектом костной ткани по длине[49, 56, 86, 116, 145, 207, 210].Неоспоримые преимущества перед другими видами остеосинтеза данныйметод имеет в лечении инфицированных ложных суставов, так как позволяетнадежно фиксировать отломки вне очага поражения трубчатой кости [35, 66,67, 107, 145, 194, 199, 209].Анализлитературыпоприменениювнеочаговогочрескостногокомпрессионно-дистракционного остеосинтеза показывает, что, признаваядостоинства метода Илизарова, авторы предпочитают применять его толькопри определенных показаниях, как то: псевдоартрозы и дефекты трубчатыхкостей, осложненные остеомиелитом; стойкие деформации костей, требующиепостепенной коррекции, а также удлинение конечностей у ортопедическихбольных [175].Однако, несмотря на очевидные преимущества, аппараты наружнойфиксации не лишены недостатков.
Использование спицевых аппаратов на такихсегментах, как бедро и плечо вызывает большие технические затруднения,особенно при околосуставных переломах и их последствиях [62, 160].36Отдельные авторы отмечают позднее формирование дистракционногорегенерата в 12,1–28% случаев, а несращения в зоне межфрагментарнойкомпрессии — в 25% [14, 55, 204]. Нередко и перестройка дистракционногорегенерата задерживается на длительное время — до 18 мес. [14].С.С. Ткаченко (1977) указывает на достаточно высокий уровень гнойныхосложнений при применении спицевых аппаратов наружного чрескостногоостеосинтеза, достигающий по его данным, 26–29% [186].
В связи с этим впоследнее время для внешней фиксации этих сегментов специалистыпредпочитают использовать стержневые или спице-стержневые аппараты [52,70, 85, 91, 219].Ограничения к применению аппаратов наружной чрескостной фиксациивозникают при наличии множественных и выраженных рубцовых изменениймягких тканей поврежденного сегмента [128].1.3. Поддержка остеогенеза заключается в искусственной стимуляциирепаративных процессов в зоне несросшегося перелома или ложного сустава.Для активизации периостального и эндостального костеобразования,улучшения кровоснабжения отломков применяются резекция их концов,вскрытие костномозговых каналов, обработка концов отломков по типу«еловойшишки»нанесениеммножестванасечек,остеопериостальнаядекортикация с формированием тонких пластин компактной кости снадкостницей и мягкими тканями.
Эти методы позволяли либо полностьюудалить участки склерозированной кости, либо вывести через участки склерозав область ложного сустава остеогенные клетки. Их серьезными недостаткамиявляются потеря длины сегмента конечности, существенная травматизациятканей ложного сустава, а в случае неудачи — увеличение зоны остеосклероза[2, 12, 88, 168, 185, 201, 257].37В связи с необходимостью воздействовать на костеобразование в областиложного сустава стали появляться различные способы костной пластикиложных суставов и часто образующихся костных дефектов.Ккостнойпластикеотносятоперациисиспользованиемаутотрансплантатов [177], аллотрансплантатов [96, 184], которые помещаютвнутрикостно [43], накостно после остеосинтеза металлическими фиксаторами[105], или их сочетанным применением [159].Преимущество гомотрансплантатов заключается в том, что можнополучить неограниченное количество костнопластического материала безнанесениядополнительнойтравмыпациенту.Однакодальнейшиеисследования показали, что гомотрансплантат замещается новой костьюзначительно медленнее, чем аутотрансплантат, и возможна реакция егоотторжения [89, 198].Среди аутопластических оперативных вмешательств широко известнытакие, например, как скользящий прямолинейный аутотрансплантат поХахутову, интра- экстрамедуллярный метод костной пластики по Чаклину илипластика по типу «вязанки хвороста» по Волкову, пластика костнымистружками и др.
Костнопластический материал хирурги рекомендовалиприменять в виде кортикальных, губчатых трансплантатов, в виде костныхпластинок, покрытых губчатыми элементами, в виде фрагментов губчатойкости, в виде костной стружки или опилок [29, 54, 93, 126, 191, 213, 256].Входеэкспериментальныхиморфологическихисследованийустановлено, что судьба аутотрансплантатов компактной и губчатой кости,несмотря на схожесть, все же несколько различается. При трансплантациикомпактной кости, имеющей узкие каналы интерстициального пространства,могут выжить лишь единичные клетки, расположенные ближе всего кфункционирующим капиллярам воспринимающего ложа, обеспечивающимпоступление питательных веществ с током тканевой жидкости. Кроме того,плотность костной ткани этого типа трансплантата замедляет процессы его38резорбции и замещения новообразующейся костной тканью.
В губчатомтрансплантате, имеющем ячеистую структуру, за счет омывающей тканевойжидкости могут выжить остеогенные клетки, выстилающие его полости, ивнести свой небольшой вклад в остеогенез. Невысокая костная плотностьспособствует более быстрой резорбции трансплантата и его скорейшейперестройки в новую кость [198].По мнению ряда авторов, лучшие результаты дает сочетание остеосинтезаи свободной костной аутопластики [29, 126, 146, 243]. Однако свободныекостные аутотрансплантаты, при всех своих достоинствах, чрезвычайнозависимы от условий кровоснабжения реципиентной зоны [20, 35, 179],полностью никогда не приживаются.
Они не являются живыми частями,которые после замещения дефекта, сразу же или постепенно, входят втрофическую связь с организмом реципиента [138, 156].Еще И.В. Радзимовский (1881), A. Barth (1893), В.Н.Сильванский (1906), А.А. Опокин (1929), С.С.Павлов-Гирголав (1934), Э. Лексер(1938) в своих работах показали, что костные клетки не кровоснабжаемыхаутотрансплантатовнеминуемопогибают.Пересаженныетрансплантатырассасываются, замещаясь вновь образующейся костной тканью, источникомкоторой является реципиентная кость [138, 147, 156, 179].Многие исследователи отмечают, что в области ложного суставанадкостница, эндост, окружающие эту зону мягкие ткани претерпеваютрубцовые изменения, концы отломков подвергаются склерозированию. Врезультате существенно снижается интенсивность их кровоснабжения, чтообусловливает довольно высокий процент неудовлетворительных исходов приклиническом применении свободной костной пластики [8, 20, 39, 55, 88, 126,179, 213].Новыми направлениями в поиске путей влияния на репаративныйостеогенезсталисовременныеразработкивсовмещенные с разработками носителей-имплантатов.областииммунологии,39S.Kim и соавт.
[262] разработали и применили способ клеточной терапиизамедленной консолидации: из пунктата костного мозга пациента они выделялиостеобласты, которые затем культивировали до достижения достаточногоколичества и доставляли в место перелома посредством инъекции. Такиеманипуляциидостоверносокращалисрокиконсолидациипереломов.Аналогичную методику использовал С.П. Миронов [132] для леченияврожденных ложных суставов костей голени у детей. Схожая техника скультивированием и пересадкой собственных стромальных клеток костногомозгаописанаприменительноклечениюнесросшегосяпереломабольшеберцовой кости [224]. Другая группа исследователей культивироваластволовыеклетки,полученныеизпериостапациента,втрехмерномколлагеновом матриксе и применила их для лечения несросшегося перелома,когдадругиеспособылеченияоказалисьнеэффективными[246].Культивированные на пористом матриксе из гидроксиапатита аутологичныеклетки костного мозга можно применять для лечения несрастающихсяпереломов с крупным дефектом.
Размер и форма гидроксиапатитного матриксаподбираетсяиндивидуальноконтролируемые,[269].рандомизированныеДальнейшиеисследованияпроспективные,должныопределитьэффективность и экономические аспекты терапии стволовыми клетками, и не всравнении с традиционными хирургическими техниками, а в сочетании с ними[245].Пересадка костных аутотрансплантатов из гребня подвздошной костинашла широкое применение в сочетании с другими техниками оперативноголечения псевдоартрозов и несрастающихся переломов, однако у этого методаесть осложнения, наиболее частое из которых — хроническая боль в областизабора костной массы, которая и через год остается более чем у 17% больных[261].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
