Диссертация (1139551), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В ходе исследования определяли уровень окклюзиимагистральных артерий и расположение крупных коллатералей, выбиралиоптимальные реципиентные сосуды для наложения анастомозов с сосудамиреваскуляризируемого аутотрансплантата.Радиоизотопные исследования проводили на γ-камере APEX-SP-6 Elscintв предоперационном и послеоперационном периодах у пациентов IV группы.По количеству накопленного радиофармпрепарата в тканях пораженной63конечности судили об объеме и степени патологических изменений, течениирепаративных процессов.В зависимости от результатов проведенных исследований нам удалосьсгруппироватьбольныхпохарактеру,объему,локализациипроцесса,определить тактику лечения. Индивидуальный подход в зависимости отвыявленных изменений позволил снизить частоту сосудистых осложнений,улучшить гемодинамику пораженной конечности за счёт аутотрансплантата,подбирать оптимальное консервативное лечение, направленное на улучшениереологии, снятие артериального спазма и уменьшение тромбообразования, атакже назначать адекватную антибактериальную терапию.Лабораторные исследования, которые назначали всем пациентам,включали общий и биохимический анализ крови, оценку системы гемостаза(протромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическаяактивность плазмы, концентрация фибриногена, антитромбина).
Известно, чтодлительно протекающий воспалительный процесс негативно влияет нафильтрационную и выделительную функцию почек, поэтому при оценкерезультатов общего анализа мочи особое внимание уделяли наличию белка иудельному весу мочи.В послеоперационном периоде осуществляли контроль показателейобщего и биохимического анализа крови, кислотно-щелочного равновесия,электролитов плазмы и системы свертывания крови, в зависимости отрезультатов которого проводили соответствующую корригирующую терапию.Иммунологические исследования проводили больным, у которых ванамнезе имелось указание на неоднократные курсы антибиотико- ииммунотерапии (IV группа). Целью их являлось выявление нарушенийиммунной системы и корректировка иммунного статуса для повышениязащитных и компенсаторных свойств организма как до, так и после операции.Гистологическое исследование тканей, полученных интраоперационно,проводили больным IV группы.
Эти ткани представляли собой удаленные64участки костной ткани и замещаемые рубцово-измененные мягкие ткани (рис.9).абРис. 9. Микропрепараты удаленных в ходе операции тканей. Окраска гематоксилином иэозином. х 100.а — фрагменты костной ткани с очаговой деструкцией балок; б — дистрофическиеизменения костной ткани.Атипичных клеток найдено не было.
Тем не менее в микропрепаратахвыявляли характерные рубцово-измененные ткани, участки склерозированнойкостной ткани и секвестры.65ГЛАВА IIIХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ИПОСЛЕДСТВИЯХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙОптимизация сроков и исходов лечения всех видов переломов и ихпоследствий обеспечивается созданием комплекса благоприятных условий, ккоторым относятся:– полное сопоставление отломков,– высокая прочность их фиксации,– сохранение кровоснабжения кости,– сохранениеопорнойидвигательнойфункцииповрежденнойконечности (Илизаров Г.А., 1976).Оперативное лечение осложнений и последствий переломов длинныхкостей имеет целью восстановление механической конструкции (жесткости)сегмента и достижение консолидации в оптимальные сроки.
Однако частоприходитсясталкиватьсянесостоятельностьюсозначительнойостеосинтеза,тяжелымидеформациейрубцовымисегмента,изменениямипокровных тканей, контрактурами смежных суставов и т.п., требующимивведения соответствующих корректив в ход операции. В связи с эти считаемуместным применительно к вмешательствам, выполняемым в подобныхситуациях использование терминов «реконструкция», «реконструктивнаяоперация», «реконструктивное вмешательство» и т.д.Необходимыми составляющими реконструкции являются:– удалениенесостоятельногофиксатораирепозициякостныхфрагментов;– адекватныйповторныйостеосинтезкостныхфрагментовнадлительный срок (в нашем исследовании в отдельных случаяхвнутренние фиксаторы не удалялись);– поддержка остеогенеза.66В целом тактика оперативного лечения больных с осложнениями ипоследствиями переломов длинных костей конечностей направлена наскорейшую индивидуальную социально-бытовую реабилитацию за счетмаксимально полного и быстрого восстановления целостности и функцийповрежденного сегмента.Оперативные вмешательства в лечении пациентов с осложнениями ипоследствиями переломов костей не выполняются по экстренным показаниям,за исключением сепсиса.
Поэтому всегда есть время для внимательногопланирования, что является непременным условием получения хорошегорезультата.Изучение анамнеза позволяет ответить на многие вопросы: перелом былоткрытым или закрытым?; травма была высокоэнергетическая или нет?; былили гнойно-воспалительные осложнения?; какие были выполнены оперативныемероприятия и были ли осложнения?Клиническое исследование позволяет определить наличие деформациитого или иного сегмента, локализацию болезненности, тугоподвижностьсмежных суставов, состояние кожи и наличие рубцов, повреждение сосудов инервов, укорочение конечности.Для понимания этиологии последствия перелома проводили анализ сериирентгенограмм.
Изучение первичных рентгенограмм часто давало возможностьвыявить фрагменты, которые в период после травмы привели к нарушениюконсолидации, а также оценить выполненное оперативное вмешательство.В ходе исследования мы столкнулись с проблемой отсутствия у многихпациентов серии рентгенограмм как первичных, так и после проведенныхоперативныхвмешательств.Этовзначительнойстепенизатруднялопланирование лечебного процесса.Взависимостиотхарактерарентгенологическихианатомо-функциональных патологических изменений применяли дифференцированный67подход к хирургическому лечению больных с последствиями переломовдлинных костей конечностей.Основу концепции лечения больных I группы (замедленная консолидацияперелома) составляло своевременное и грамотное проведение реостеосинтеза,так как при длительно существующем несостоятельном остеосинтезе резкоуменьшаются величина растяжения и амплитуды сокращений мышц, что вдальнейшем приводит к ограничению движений в смежных суставах.
Этиобстоятельства особенно значимы для плечевой кости. Чаще всего наблюдалсянесостоятельный остеосинтез дистального отдела плечевой кости, так какдобиться жесткой фиксации отломков в средней–нижней трети диафиза иметадиафиза нередко представляется довольно сложной задачей. Поэтомувосстановление целостности кости и функции конечности обеспечивалиреконструкцией плечевой кости.Б о л ь н о й Г., 19 лет, и/б № 6974, поступил в отделение через 2 мес.после получения травмы с диагнозом: замедленная консолидация переломанижней трети диафиза правой плечевой кости после остеосинтеза пластиной;несостоятельность накостного остеосинтеза. В результате падения с упором направую руку получен оскольчатый перелом нижней трети диафиза правойплечевой кости (рис.
10, а). При поступлении в стационар был произведеннакостный остеосинтез пластиной с дополнительной фиксацией крупногокостного фрагмента винтами и проволокой (рис. 10, б). Иммобилизацияосуществлялась гипсовой лангетой. В послеоперационном периоде больнойотмечал боли и подвижность в зоне перелома. При контрольнойрентгенографии через 2 мес. после операции выявлены: нестабильностьнакостного остеосинтеза и отсутствие признаков консолидации (рис.
10, в). Былконсультирован в ГКБ №59, рекомендовано оперативное лечение.В ходе предоперационного обследования констатированы ошибки, допущенныев проведенном лечении: использование наружного доступа и неадекватногонакостного фиксатора при проведении операции.68абвРис. 10. Рентгенограммы плечевой кости больного Г., 19 лет, и/б №6974.а — после травмы: оскольчатый перелом нижней трети диафиза плечевой кости; б — посленакостного остеосинтеза пластиной с фиксацией свободного фрагмента винтами ипроволокой; в — через 2 мес. после операции: замедленная консолидация перелома,нестабильность остеосинтеза.Больному произведено реконструктивное вмешательство.
Из заднегодоступаудаленывсекомпонентынакостногофиксатораисоединительнотканныеэлементы.Костныефрагментымаксимальноадаптированыификсированы4,5-миллиметровойдинамическойкомпрессирующей пластиной ограниченного контакта (LC-DCP). Особоевнимание было уделено обработке и атравматичной фиксации крупногокостного фрагмента (рис. 11, а).
Больной начал заниматься ЛФК на 2-е суткипосле операции. При контрольном обследовании через 2 мес. имелисьотчетливые признаки консолидации (рис. 11, б). Через 3,5 мес. накостныйфиксатор был удален из-за образовавшегося свища с серозным отделяемым. Наконтрольной рентгенограмме после удаления пластины отмечена консолидацияперелома (рис.
11, в). Движения в смежных суставах в полном объеме.Приступил к трудовой деятельности.69абРис. 11. Рентгенограммы правойплечевой кости того же больного.а — после реконструктивной операции, б— через 2 мес. после операции; в — послеудаления накостного фиксатора через 3,5мес. после реконструктивной операции.в70Пациент обследован через 2,5 года: полное восстановление структуры плечевойкости (рис. 12, а) и функции верхней конечности (рис.
12, б–г).абвгРис. 12. Тот же больной.а — рентгенограммы плечевой кости через 2,5 года после реконструктивной операции:полное восстановление структуры кости; б — внешний вид конечности; в, г —функциональный результат.71При лечении больных с замедленной консолидацией перелома длинных костейконечностей обязательным являлось не только обеспечение механическойстабильности, но и восстановление адекватного соотношения костныхфрагментов (особенно при переломах голени). Неустраненное смещение можетобусловить несращение перелома и образование ложного сустава. В качествеиллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.Б о л ь н о й Б., 55 лет, и/б №10401, госпитализирован в отделение через 5мес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
