Диссертация (1139551), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Для лечения замедленной консолидации и несросшихся переломовможно применять и аспират костного мозга из подвздошного гребня, богатыйклетками-предшественниками [229]. P. Herniqou c коллегами определили, что40эффективностьприменениятакогоаспиратарастетсувеличениемконцентрации клеток в нем, и предложили концентрировать аспират вклеточном сепараторе перед выполнением трансплантации [251].В качестве альтернативы подвздошным аутотрансплантатам быларазработана техника рассверливания с ирригацией и аспирацией (РИА), котораяпозволяет получать частицы бедренной кости для аутотрансплантации ижидкий аспират, богатый факторами роста и стволовыми клетками состеогенным потенциалом.
Биомеханические свойства кости при этом страдаютмало [225]. По клеточным качественным и количественным характеристикамтрансплантаты, полученные из гребня подвздошной кости, и методом РИАзначимо не различаются [286]. Проведенные клинические исследованияговорят об эффективности РИА для лечения крупных дефектов длинныхтрубчатых костей, в том числе при псевдоартрозах [226, 270].Показано, что при лечении несросшихся диафизарных переломовплечевой кости результаты лечения с использованием аутотрансплантата неотличались от таковых с использованием деминерализованного костногоматрикса; при этом у 44% пациентов, прошедших трансплантацию, отмечалисьдлительная болезненность и другие осложнения в донорской области [252]. Вкачествевозможныхальтернативизученыгельгидроксиапатита[96],биоматериал аллоплант, биокомпозиционный материал Коллапан в сочетании собогащенной тромбоцитами плазмой [92]. Однако клинических данных поканакоплено довольно мало, и эти методы все еще находятся в стадии изучения.Кроме этого, методы локальной пункционной стимуляции показаны только пригипертрофическом типе ложного сустава со слабо выраженными признакамиостеосклероза [175].Описанные методы костной трансплантации и стимуляции репаративнойрегенерации имеют серьезные ограничения при лечении несросшихсяпереломов и ложных суставов, осложненных остеомиелитом.
Учитываяторпидность течения остеомиелитического процесса, лечение этой патологии41принимает длительный и многоэтапный характер, так как свободная костнаяпластика возможна и может быть эффективной только после санации гнойногоочага и ликвидации инфекционного процесса.На первом этапе выполняют удаление секвестров, нежизнеспособныхтканей и дренирование. Вторым этапом, после санации остеомиелитическогоочага, авторы используют различные методы лечения ложного сустава [9, 66,67, 141, 149, 199]. Длительность периода от начала лечения до этапа костнопластического восстановления целости кости иногда может составлять 2–3 годапри частоте неудач, достигающей 39,9% [29, 141, 190, 194, 210].Таким образом, эффективность традиционных методов активизацииостеорепаративныхпроцессовзависитотсохранностикровоснабженияреципиентного ложа.
В этой связи особое значение приобретают методытрансплантации васкуляризованных комплексов тканей.1.4.Современныеметодытрансплантацииваскуляризированныхаутотрансплантатов в лечении осложнений и последствий переломовдлинных костей конечностейВпоследниегодырастетинтересспециалистов,занимающихсяпроблемой лечения ложных суставов, особенно в сочетании с костнымидефектами, к методу микрохирургической трансплантации тканей. Появление иразвитие микрохирургии позволило по-новому подойти к проблеме закрытияобширных дефектов тканей в любой области тела. Общим и главным свойствомваскуляризованных комплексов тканей на питающих сосудах является иххорошеекровоснабжение,независящееотусловийкровоснабженияреципиентной области.Проведены исследования по изучению микрохирургической анатомиичеловека и поиску разнообразных донорских областей, пригодных длявыделения лоскутов на сосудистой ножке без нарушения кровоснабжениявыделенных тканей [231, 244, 259, 239, 275].42В последующих исследованиях продемонстрирован новый подход крешению проблемы закрытия обширных дефектов тканей с позиции средстваулучшения питания тканей реципиентной области и профилактики рецидивовгнойно-воспалительного процесса [5, 7, 25, 47, 102, 103, 108, 127, 128, 180, 287,288].Анатомические исследования показали возможность включения вкомплекс тканей некоторых фрагментов расположенных рядом тканей.Основой объединения является сегментарное кровоснабжение тканей иопределениелокализациианастомозовмеждурядомрасположеннымисосудистыми бассейнами.
Сегментарный характер распределения сосудовпозволяет включить в комплекс выделяемых тканей костный фрагмент.Кровоснабжение костного фрагмента осуществляется за счет перфорантныхсосудов, идущих от основного ствола, прободающих мышечную «муфту» иобразующих обширную сосудистую сеть в надкостнице. Руководствуясьзнаниямиобосевомрегионарномкровоснабжениисталовозможнымиспользование кровоснабжаемых костных фрагментов в составе простых исложных микрохирургических аутотрансплантатов [75].Для замещения костных дефектов длинных костей широкое применение всоставесвободныхреваскуляризируемыхлоскутовнашлифрагментымалоберцовой кости, гребня подвздошной кости, ребер, наружного краялопатки, лучевой кости [16, 34, 35, 41,42, 60, 102, 110, 111, 113, 123, 163, 233].Присравненииизмененийминерализацииипрочностиваскуляризованного и неваскуляризованного костных фрагментов выявлено,что в ближайшем послеоперационном периоде процесс деминерализациираньше проявляется в васкуляризованном трансплантате с последующимбыстрым восстановлением содержания кальция и фосфора.
Снижениепрочностиваскуляризованногокостногофрагментапосравнениюсневаскуляризованным в ранние сроки сменяется ее повышением на фоне началапотери прочности неваскуляризованного костного фрагмента. В дальнейшем43отмечаетсясравнительнобыстраядинамикаростапрочностисращениесвободныхкровоснабжаемого костного фрагмента [41, 121, 280, 281].Помнениюреваскуляризируемыхмногихисследователей,костныхтрансплантатовскостнымиотломкамипроисходит по типу первичного [32, 35, 163, 232, 233, 238], а сроки сращениясопоставимы с таковыми при переломах [102, 138].
В то же время А.А. Богов[25] называет средние сроки сращения реваскуляризируемого малоберцовоготрансплантата — 5,2 мес., трансплантата из гребня подвздошной кости и изнаружного края лопатки — 3,5–4 мес. Он же отмечает замедление сроковсращения у больных с длительно существующими ложными суставами что, поего мнению, связано со стойкими нарушениями кровоснабжения и склерозомконцов отломков на большом протяжении. Так, при реконструкции плечевой илоктевойкостейсприменениемсвободныхреваскуляризируемыхнадкостнично-кортикальных аутотрансплантатов сращение ложных суставовдостигнуто в среднем через 4,5 мес.Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов длязамещения костных дефектов при врожденных и посттравматических ложныхсуставах описано многими исследователями [44, 47, 55, 69, 124, 125, 220, 228,237, 250].В 1990 г.
в отделе пластической и реконструктивной микрохирургииРНЦХ РАМН был разработан метод лечения ложных суставов трубчатыхкостей с помощью реваскуляризированных или ротированных надкостничнокортикальных аутотрансплантатов, имплантированных в зону ложного сустава.Метод основан на принципе формирования объединенного сосудистого русламежду изолированно кровоснабжаемыми костными фрагментами и свободнымреваскуляризируемым надкостнично-кортикальным аутотрансплантатом.А.Г. Умеренков [193] применил свободный реваскуляризируемыйкостный лучевой аутотрансплантат при лечении ложных суставов диафизовдлинных трубчатых костей.44А.С.Зелянинсвободных[75]показалвысокуюреваскуляризированныхэффективность применениянадкостнично-кортикальныхаутотрансплантатов или надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов насосудистой ножке для остеогенетической поддержки у 39 больных с ложнымисуставами бедренной кости, большеберцовой кости, плечевой кости и костейпредплечья.
Сращение по линии ложного сустава достигнуто у 35 больных всроки, близкие к срокам сращения закрытых неосложненных переломовоперированного сегмента конечности.Для лечения ложных суставов длинных костей конечностей используютследующие комплексы тканей, включающие надкостнично-кортикальную часть[4, 75, 182, 183]:– лучевойкомплекссосудистоготканейпучка,предплечьявключающийнаосновелучевогонадкостнично-кортикальнуюпластинку метадиафиза лучевой кости;– комплекстканейнаосновесосудов,огибающихлопатку,включающий надкостнично-кортикальную пластинку латеральногокрая лопатки;– комплекс тканей на основе нисходящей артерии колена ссопровождающимивенами,включающийнадкостнично-кортикальную пластинку внутреннего мыщелка бедра;– комплекс тканей на основе артерии тыла стопы, комитантных вен ичасти венозной арки тыла стопы, включающий надкостничнокортикальную пластинку второй плюсневой кости;– комплекс тканей на основе глубокой артерии с комитантнымивенами,огибающимиподвздошнуюкость,включающийнадкостнично-кортикальную внутреннюю пластинку подвздошнойкости.Р.М.
Тихилов (2010) предложил и успешно апробировал в клиникеоригинальный способ одномоментной несвободной костной пластики при45ложных суставах обеих костей предплечья, локализованных на различныхуровнях.Указаннаяметодикапредполагаетформированиедвухкровоснабжаемых надкостнично-кортикальных трансплантатов с последующимих перемещением на уровень ложных суставов костей предплечья [183].Большинство пациентов с ложными суставами на фоне хроническогоостеомиелита имеют обширные рубцы мягких тканей в зоне ложного сустава,плотно спаянные с костями, с выраженными нарушениями трофики. В этихслучаях авторы предлагают разделение санирующего и реконструктивногоэтапов лечения, чтобы уменьшить число осложнений, связанных с активностьюостеомиелитического процесса.
И тогда первым этапом лечения ложныхсуставов воссоздают нормальные покровные ткани за счет свободныхреваскуляризируемых аутотрансплантатов [72, 75].Важнейшейособенностьюсвободныхреваскуляризируемыхаутотрансплантатов является хорошее осевое кровоснабжение, позволяющеерассчитывать не только на основную их функцию — покровную, но и насанирующую и восстановительную. Влияние мышечных или кожно-мышечныхаутотрансплантатов на ткани реципиентной области считается наиболееэффективнымвсилуанатомическихособенностейстроениямикроциркуляторного русла.Замещение костного дефекта по длине в области ложного сустава А.С.Зелянин [75] предлагает проводить не ранее двух месяцев после замещениядефекта покровных тканей на фоне снижения отека пораженной конечности,компенсации показателей крови и иммунного статуса.Заключение.Анализнеадекватныхосложненияданныхлитературылечебно-тактическихипоследствияпоказал,действийпереломовврезультатеформируютсяразличныедлинныхчтокостейконечностей:замедленная консолидация и несросшиеся переломы, неправильно сросшиесяпереломы; ложные суставы без дефекта кости; ложные суставы с дефектом46костной ткани: костные дефекты; инфицированные ложные суставы и дефекты;ложные суставы и дефекты костей с хроническим остеомиелитом в стадииремиссии.Основнымспособомлечениябольныхсосложнениямиипоследствиями переломов длинных костей конечностей является оперативный.Развитие технологий остеосинтеза переломов костей идет по пути разработкиболее совершенных фиксаторов, уменьшения травматичности и щадящегоотношения к кровоснабжению кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
