Диссертация (1139551), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Внутренний остеосинтез включает в себя открытую репозициюкостных отломков и фиксацию их различными металлическими фиксаторами— накостными и интрамедуллярными [2, 88, 97, 144, 146, 181, 188, 189, 192,209].Среди интрамедуллярных фиксаторов широкое применение получилиштифты Кюнчера и Эндера [263, 268].
В нашей стране использовались штифтыБогданова, Дуброва, ЦИТО, ВНИИЭХАИ (Охотский В.П., Сувалян А.Г., 1988).Е.В. Зверев [74] наиболее эффективным при лечении ложных суставовсчитаетинтрамедуллярныйостеосинтезтитановымистержнямипрямоугольного сечения. При такой фиксации сращение наступило у 85,2%больных, повторная операция выполнена в 3,6% случаев.Недостатком интрамедуллярного остеосинтеза является нестабильностьфиксацииштифтом(безблокирования),которуюобычностараютсякомпенсировать дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Однако этоприводит к развитию контрактур в смежных суставах и гипотрофии мышц [1].30Неудачные исходы лечения несросшихся переломов и ложных суставовбольшеберцовойкостипосредствоминтрамедуллярногоостеосинтезаконстатируют с частотой от 1,2 до 25% [227, 263]. Интрамедуллярныйостеосинтез нередко осложняется переломом штифта, его искривлением,миграцией, перфорацией стенки, вплоть до проникновения в сустав.
Имеютсясведения о развитии такого грозного осложнения, как жировая эмболия [31, 71,98, 199].Швейцарской группой по остеосинтезу переломов разработаны ивнедрены массивные динамические компрессирующие (DCP) пластины АО,фиксирующиесяккостибольшимколичествомвинтов[234].Прииспользовании накостных пластин АО допускается функциональная нагрузка впериод сращения костных отломков, что дает возможность сохранить функциюсмежных суставов.Считая одним из основных факторов сращения качество и надежностьсамого фиксатора, С.С. Ткаченко (1988) отмечает, что при лечении ложныхсуставов с применением электромеханической пластины ТРХ к 4-му месяцусращение наступает у 85,7% больных, в то время как при фиксации жесткойпластиной — только у 10% [189].В 1984 г.
Г.А. Оноприенко, представляя опыт лечения псевдоартрозовдлинных костей методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза поИлизарову,показалограниченияипротивопоказаниякпогружномуостеосинтезу в лечении ложных суставов. Показанием к компрессионнодистракционномуостеосинтезунеэффективностьранееболеепроведенныхчему300вмешательствпациентовбыли(различныевидывнутреннего остеосинтеза, костной и кожной пластики), а также высокий рискобострения местных инфекционных процессов [145].
Спустя 9 лет Г.А.Оноприенко и соавт. (1993) представили результаты лечения более 1000больных с переломами, ложными суставами и дефектами, из них более чем у700 был использован накостный остеосинтез пластинами. При лечении больных31с гиперпластическими и нормопластическими ложными суставами выполнялиостеосинтез накостными пластинами с межфрагментарной компрессией, сгипопластическими — проводили остеопериостальную декортикацию, костнуюаутопластику и шинированный остеосинтез. Неудовлетворительные результатыполучены только у 2 больных [146].Вместе с тем многие авторы отмечают, что погружной остеосинтезмассивнымиконструкциямисущественноусугубляетнарушениякровоснабжения в зоне ложного сустава, и, хотя и исключает подвижностьотломков, вызывает атрофические изменения концов отломков и такжедостаточно часто приводит к нарушениям остеорепарации с развитиемрецидива ложного сустава [99, 148, 162, 236].Создатьидеальнуюмеханическуюконструкцию,ненарушивбиомеханику сегмента, — довольно сложная задача.
Научные данные побиомеханике и биологии легли в основу новой концепции «биологическогоостеосинтеза», составляющими которой являются высокая биологическаясовместимостьимплантатаихирургическаятехника,обеспечивающаябережное отношение к окружающим мягким тканям. Идея «биологическогоостеосинтеза» привела к созданию «мостообразной пластины» (Muller andWitzel 1984) [271]. Суть идеи заключается в том, чтобы оставить зону переломаили ложного сустава фрагментов кости нетронутой путем фиксации пластины кинтактной части кости дистальнее и проксимальнее несращения.Ассоциация по изучению внутренней фиксации (АО/АSIF) разработалапластину LC-DCP (динамическая компрессионная пластина ограниченногоконтакта), которая сохраняет периостальный кровоток и предупреждаеткортикальный остеопороз.
Главным достоинством этих фиксаторов, по мнениюавторов, является малая площадь соприкосновения с костью, а следовательно, иминимальная ее травматизация с максимальным сохранением кровообращения.При этом при разных типах переломов им удалось достичь точной репозицииотломков, межфрагментарной компрессии и стабильной фиксации.32Как правило, причиной несросшихся переломов с гипертрофией служитнедостаточная стабилизация места перелома. Поэтому для достиженияконсолидации зачастую бывает достаточно обеспечить надежную фиксацию.До недавнего времени было неясно, за счет каких биологических механизмов вданном случае происходит срастание перелома, если учесть, что прямоговоздействия на место несрастания не происходит. Iwakura и коллеги доказали,чтовпромежуточнойтканизонынесрастаниянаходятсяклетки-предшественники, способные in vitro дифференцироваться в остеогенные ихондрогенные клетки.
Эта ткань, таким образом, является резервуаромстволовых клеток при несросшихся переломах с гипертрофией, создающимбиологические предпосылки для успешного срастания перелома, при условииадекватной стабилизации [255].С появлением пластин нового поколения с ограниченным контактом иугловой стабильностью (LC-LCP) расширились показания к оперативномулечению, особенно при лечении сложных переломов и их последствий. Такиепластины, по мнению авторов, по своим механическим характеристикамприближаются к биомеханическим параметрам кости, что позволяет невыключать ее из-под нагрузки, тем самым оптимизировав регенеративныйпроцесс.
Некоторые авторы по тем же причинам предпочитают использоватьупруго-эластичные интрамедуллярные фиксаторы [240].С появлением фиксаторов нового поколения расширились показания коперативному лечению, нивелируя определенный хирургический нигилизм прилечении сложных переломов, особенно в случаях остеопороза, околосуставных,многооскольчатых и перипротезных переломов [38].Hobby и Lee рекомендуют использовать для лечения несрастающихсяпереломов у пациентов с остеопорозом блокируемые имплантаты [254].В работе [243] при лечении несрастающихся дистальных переломов бедрав 45% случаев использовали пластины с угловой стабильностью, в 21% —33интрамедуллярный остеосинтез, в 17% — наружную фиксацию, в 6% —мегапротезы, реже применяли комбинацию накостного и интрамедуллярногоостеосинтеза и другие методы. В 62% случаев была выполнена костнаятрансплантация (как правило, с использованием аутотрансплантата).
Средняяпродолжительностьнаблюдалосьлечениянеправильноесоставила9,9мес.Усращениепереломов.13,6%Лучшиепациентовпоказателиоптимального периода сращения (97,6%) и сроков лечения (7,8 мес.)констатированы у пациентов, которым был проведен накостный остеосинтезблокируемыми пластинами в сочетании с костной аутотрансплантацией [243].При лечении несросшихся переломов диафиза бедренной кости послеинтрамедуллярного остеосинтеза возможно с успехом применить накостныепластины, не удаляя при этом интрамедуллярный штифт.
Имеются данные,подтверждающие большую эффективность данного метода по сравнению сзаменой старого штифта на штифт с большим диаметром [277].При несращениях диафизарных переломов бедренной и большеберцовойкостей с шириной дефекта менее половины диаметра костномозгового каналаописаноиспользованиединамическиблокируемогоинтрамедуллярногоостеосинтеза с его рассверливанием. Несмотря на то что костный трансплантатне применялся, результаты были хорошими: в 93–94% случаев достигнутаконсолидация [276]. Хороших результатов удается достичь и с системойрасширяемого интрамедуллярного остеосинтеза: остеосинтезом штифтом UTNс блокированием [83, 264].
Обобщив накопленные данные по лечениюнесрастающихся переломов бедра, Somford и соавт. [290] рекомендуютдополнительноустанавливатьнакостныепластины,еслипередэтимприменялся интрамедуллярный остеосинтез; или же, если изначально былаустановленапластина,вкачествеметодавыборарассматриватьинтрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием [290].Тем не менее погружной металлоостеосинтез не всегда оказываетсясостоятельным, так как не исключает микроподвижности отломков. Наличие34микроподвижности на фоне нарушений микроциркуляции в зоне ложногосустава может сдерживать или блокировать костные перестроечные процессы.В связи с этим, как правило, дополнительно требуется наложение гипсовыхповязок на длительный срок [6, 26, 151, 169, 212, 264]. Сохранениемикроподвижности следует ожидать и при интрамедуллярном остеосинтезе безрассверливания костномозгового канала [26].При очевидных достоинствах погружного остеосинтеза — возможностьобеспечить хорошую адаптацию костных фрагментов и стабильную ихфиксацию, серьезным ограничением его применения является риск развитияхронического остеомиелита.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
