Диссертация (1139551), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Для активизации и поддержки костнойрегенерацииприменяютсяразличныеспособысвободнойкостнойаутопластики и методы локальной стимуляции остеогенеза, для замещениядефектовкостиимягкихтканей—методымикрохирургическойаутотрансплантации, основанные на использовании хорошо кровоснабжаемыхаутотрансплантатов. Свободные реваскуляризируемые или ротированные насосудистойножкенадкостнично-кортикальныеаутотрансплантатыприменяются для поддержки остеогенеза при гипо- атрофических ложныхсуставах.Несмотря на это существуют нерешенные проблемы по оптимизациификсации костных фрагментов при осложнениях и последствия переломовдлинных костей конечностей.
Для поддержки остеогенеза не нашел широкогоприменения метод аутотрансплантации свободных реваскуляризируемых илиротированныхнасосудистойножкенадкостнично-кортикальныхаутотрансплантатов.Анализлитературыподаннойпроблемесвидетельствует,чтонаибольшие трудности в ее решении имеются по двум ключевым вопросам: вопервых, гарантированное обеспечение адекватной репозиции и фиксациикостных фрагментов на период лечения с минимальным риском возникновениянеблагоприятных последствий, во-вторых, выбор эффективного методаподдержки остеогенеза.47ГЛАВА IIМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.
Характеристика больных и особенности клинико-биомеханическихнарушений пораженной конечностиВ основу исследования положен анализ результатов лечения 285 больныхс неудовлетворительными исходами лечения переломов длинных костейверхнейинижнейконечностей,находившихсяналечениив9-мтравматологическом отделении ГКБ № 59 и в отделении восстановительноймикрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН в период с 1996 по2013 г.Большинство прооперированных были лицами мужского пола — 148 (51,9%)человек.
Возраст больных варьировал от 15 до 78 лет (табл. 1).Таблица 1Распределение больных по возрасту и полуВозраст, годыМужчиныЖенщиныИтогоДо 20921121–3024194331–4034215541–5035336851–6029346361–7014213571 и старше3710Всего…148137285Как видно из табл. 1, основное количество — 229 (81,1%) — составилитрудоспособные пациенты в возрасте от 21 года до 60 лет. Анализ показал, чтовыявленные нарушения были результатом неадекватного лечения повреждений,48полученных преимущественно вследствие транспортной травмы (прямоевысокоэнергетическое воздействие на конечность, приводящее к оскольчатому,нередко к открытому перелому) или падения на улице (непрямая травма,приводящая к закрытому, чаще поперечному или винтообразному перелому).Оценка трудоспособности показала, что из общего количества больных74 (26%) были инвалидами 2 или 3 группы, 162 (56,8%) — временнонетрудоспособными и у 49 (17,2%) трудоспособность была ограничена.
Утрататрудоспособности этих больных являлась следствием их длительной болезни(табл. 2).Таблица 2Продолжительность несращения переломаДавность травмыКоличество больныхДо 6 мес.32 (11,2%)От 7 мес. до 1 года68 (23,8%)От 1 года до 2 лет63 (22,1%)От 2 до 3 лет62 (21,7%)От 3 до 4 лет41 (14,3%)Свыше 4 лет19 (6,6%)Всего…285В основном больные жаловались на невозможность пользоватьсяповрежденным сегментом и конечностью в целом. Среди других жалобпациенты отмечали нестабильность поврежденного сегмента, боли различнойинтенсивности, усиливающиеся при физической нагрузке. Сопутствующиезаболевания — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет,49хронический гастрит, хронический холецистит, травматическая энцефалопатия— имелись у большинства пациентов.Исходя из поставленной цели исследования, первым этапом работы наоснове собственного клинического материала были определены ошибки,осложнения и последствия переломов длинных костей конечностей.Длярешенияпринималисьвсепервоначальнойпациенты,задачиобратившиесяисследованияклечениюзавсвязипомощьюснеудовлетворительными исходами лечения переломов длинных костей.
Всебольные проходили лечение в специализированных травматологических илиортопедических стационарах. В последующем они были направлены (илиобратились самостоятельно) на консультацию и лечение как «проблемные» сошибками и осложнениями переломов длинных костей верхней или нижнейконечности.С начала 90-х годов на отечественный рынок изделий травматологоортопедического профиля стали активно поступать различные имплантаты иинструменты для остеосинтеза и эндопротезирования. Травматологи-ортопедыполучили возможность проходить обучение на специальных курсах поостеосинтезу и эндопротезированию.
С появлением оригинальных фиксатороврасширились показания к оперативному лечению, особенно при лечениисложныхпереломов.Значительновозрослоколичествосторонниковвнутренней фиксации, применявших ее вне зависимости от особенностейклинической ситуации, что привело к росту частоты ошибок и осложнений привыполненииданногоостеосинтеза.Несоблюдениепринциповлюбогоостеосинтеза приводит к ошибкам, несостоятельности фиксации и другимосложнениям.Анализлитературыисобственногоматериалавыявилследующуюзакономерность. С разработкой новых технологий и материалов в клиническуюпрактику травматологов-ортопедов активно внедряются различные видыимплантатов, что приводит к расширению показаний к оперативному лечению.50Вместе с тем появляются новые ошибки, осложнения и последствия леченияпереломов длинных костей конечностей.
На наш взгляд, их объединяет единаяцепочка, приводящая к неудовлетворительным исходам: лечебные ошибки,осложнения и последствия лечения переломов:1. Лечебные ошибки:– неадекватный выбор метода лечения;– травматичность оперативного вмешательства;– неадекватность остеосинтеза;2. Осложнения лечения переломов длинных костей:– замедленная консолидация перелома;– раневая инфекция, остеомиелит;3.
Последствия лечения переломов костей:– неправильно сросшиеся переломы;– ложные суставы и дефекты;– ложные суставы и дефекты с хроническим остеомиелитом в стадииремиссии.В результате анализа клинико-рентгенологической картины все больныебыли разделены на четыре классификационные группы:I. Замедленная консолидация перелома;II. Неправильно сросшиеся переломы;III.
Ложные суставы:гипертрофические;гипотрофические;атрофические.IV. Замедленная консолидация перелома и ложные суставы, осложненныехроническим остеомиелитом.I группу составили 36 (12,6%) пациентов c замедленной консолидациейперелома, после неудовлетворительного остеосинтеза, поступившие в срок от 2до 9 мес. после оперативного вмешательства (табл. 3).
Замедленная51консолидацияиз-зачрезмернойподвижностиотломковвследствиенеадекватной иммобилизации в настоящее время встречается крайне редко.Таблица 3.Распределение больных по характеру и локализации осложнения и последствияпереломаЛокализацияВерхняяконечностьНижняяконечностьВсего…плечеваякостьлучеваякостьлоктеваякостьобе костипредплечьябедреннаякостьб/берцоваякостьобе костиголениIгруппаIIгруппаIIIгруппаIVгруппаИтого102542681391141461122171924015635359714441883351928 (9,8)28536 (12,6) 49 (17,2) 172 (60,4)П р и м е ч а н и е.
В скобках указан процент.52Большинство обследованных I группы составили пациенты с замедленнойконсолидациейпосленеудачновыполненногоостеосинтеза.Нарентгенограммах при этом определялось отсутствие сращения или слабовыраженные признаки образования костной мозоли (рис. 1).Рис. 1. Рентгенограммы правойплечевой кости больного Т, 27лет, и/б №1997. Давность травмы14 нед.Несостоятельность накостногоостеосинтеза плевой кости,замедленная консолидация.абС появлением фиксаторов нового поколения (пластины с угловойстабильностью, штифты с блокированием) понятие «неудовлетворительныйостеосинтез»сталонамногошире,чем«нестабильныйостеосинтез».Неадекватно выполненный остеосинтез даже при стабильной фиксацииотломковсовременнымификсаторамичастоприводитконсолидации, а впоследствии к несращению перелома (рис. 2).кзамедленной53абРис.
2. Рентгенограммы костей правой голени Давность травмы 9 мес.Замедленная консолидация перелома большеберцовой кости,интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза.несостоятельностьПоэтому в настоящее время многие травматологи пользуются такимопределением как «несостоятельность остеосинтеза».Во II группу вошли 49 (17,2%) больных с неправильно срастающимисяили неправильно сросшимися переломами длинных костей конечностей с неустраненной угловой деформацией спустя 4 и более месяцев после операции.Консолидация происходила в условиях ротационного смещения и смещенияотломков по ширине (рис.
3, а). При угловой деформации бедренной кости иликостей голени изменялось расположение суставной щели коленного иголеностопного суставов, что вело к формированию артроза (рис. 3, б).54абРис. 3. Рентгенограммы левой плечевой кости (а; давность травмы 4 мес.) и правой голени(б; давность травмы 4 года) с неправильно сросшимся переломамиНа рис. б определяются признаки деформирующего артроза голеностопного сустава.Третью группу составили 172 (60,4%) пациента с ложными суставамидлинных костей конечностей, сформировавшимися спустя 6 и более месяцевпосле травмы. У всех больных данной группы определялась разной степенивыраженности патологическая подвижность.
Кожные покровы в зоне ложногосустава были гиперемированы. Наблюдался умеренно выраженный отексегмента. Осевая нагрузка вызывала болевую реакцию. На рентгенограммахотмечали склерозирование концов отломков, формирование замыкательнойкостной пластинки, наличие щели между фрагментами. При этом выделялигипертрофические, гипотрофические и атрофические ложные суставы, чтоявлялось одним из определяющих факторов при выборе метода лечения.55Гипертрофические ложные суставы диагностированы в 62 (36%)наблюдениях.Онихарактеризовалисьхорошимкровоснабжениемиизбыточным образованием костной мозоли, что приводило к значительномуабРис. 4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
