Диссертация (1139551), страница 11
Текст из файла (страница 11)
после травмы с диагнозом: замедленная консолидация переломабольшеберцовой кости после интрамедуллярного остеосинтеза, смещениеотломков; неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости правой голени(рис. 13, а). Травма получена в результате падения с высоты. В течение 2 нед.находился на скелетном вытяжении, затем произведен интрамедуллярныйостеосинтез большеберцовой кости штифтом с блокированием. Приконтрольной рентгенографии через 5 мес.
после операции признаковконсолидации перелома не выявлено. Больной консультирован в ГКБ №59,рекомендовано оперативное лечение. Выполнен закрытый реостеосинтезбольшеберцовой кости с заменой блокирующего штифта. Смещение отломковрешено было не устранять. Рекомендована полная нагрузка на конечностьпосле операции. На контрольных рентгенограммах голени через 4 мес. послеповторной операции (9 мес. после травмы) признаки консолидации неопределялись (рис. 13, б), т. е. простой заменой интрамедуллярного фиксаторарешить проблему несращения перелома большеберцовой кости не удалось.Госпитализирован повторно с диагнозом: замедленная консолидация переломабольшеберцовой кости со смещением отломков в условиях интрамедуллярногоблокирующего остеосинтеза, неправильно сросшийся перелом малоберцовойкости правой голени.72абРис.
13. Рентгенограммы правой голени больного Б., 55 лет, и/б №10401.а — замедленная консолидация перелома большеберцовой кости после интрамедуллярногоблокирующего остеосинтеза (давность травмы 5 мес.); б — через 4 мес. после заменыфиксатора: отмечается неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости и замедленнаяконсолидация перелома большеберцовой кости.Больному произведено реконструктивное вмешательство: остеотомиямалоберцовой кости, удаление интрамедуллярного фиксатора, открытаярепозиция фрагментов большеберцовой кости и накостный остеосинтездинамической пластиной с межфрагментарной компрессией (рис.
14, а).Пациент передвигался с нагрузкой 20% на оперированную конечность втечение 6 нед., затем нагрузка была увеличена до 50%. При контрольнойрентгенографии через 4 мес. определялась консолидация несросшегосяперелома большеберцовой кости (рис. 14, б). Нагрузка на конечность к этомумоменту уже была полной. Больной приступил к работе. Накостный фиксаторудален через 14 мес. после реконструктивной операции (рис. 14, в).Опороспособность и функция конечности восстановлены полностью (рис. 14,г,).73абвгРис.
14. Тот же больной.а — рентгенограммы правой голени после реконструктивной операции; б — консолидациякостей голени через 6 мес. после реконструктивной операции; в — после удалениянакостного фиксатора через 14 мес. после реконструкции; г — функция нижней конечностипосле удаления фиксатора.74Для пациентов II группы с неправильно сросшимися или неправильносрастающимися переломами длинных костей конечностей характерной былаконсолидация с образованием угловой деформации: варусной или вальгусной,антекурвации или рекурвации, наружной или внутренней ротации.
Укорочениеконечности при этом обусловлено неправильной консолидацией с угловым,ротационным смещением или захождением отломков по длине (рис. 15, а).Основной задачей оперативного лечения больных данной группы быловосстановить длину и ось сегмента и конечности в целом. Для этого проводилиостеотомию кости по линии неправильного сращения и устраняли все видысмещения, указанные выше. Наиболее удобным способом, позволявшимдобиться адекватной фиксации костных фрагментов плечевой и бедреннойкостей, был накостный остеосинтез с межфрагментарной компрессией (рис.
15,б).абРис. 15. Рентгенограммы левой бедренной кости больного Ж., 38 лет, и/б №1996.а — до операции (неправильно срастающийся перелом бедра); б — после реконструкциибедренной кости и накостного остеосинтеза.75При реконструкции предплечья и голени для жесткой и малотравматичнойфиксации фрагментов костей преимущественно использовали наружныйчрескостный остеосинтез (рис. 16, а, б).абРис.
16. Рентгенограмма костей левого предплечья в двух проекциях (а) и костей правойголени (б) после реконструкции с применением наружного чрескостного остеосинтеза.В III группе большинство ложных суставов были без признаков инфекции идефектов покровных тканей.Выделение гипертрофических, гипотрофических и атрофических ложныхсуставов позволило правильно спланировать лечебный процесс.У пациентов с гипертрофическими ложными суставами без дефектакостной ткани по длине лечение имело целью восстановление механической76конструкции(жесткости),чтообеспечивалоконсолидациюкостиванатомически правильном положении даже без полного удаления фибрознохрящевойткани(пристабильнойфиксациифрагментовпроисходитминерализация фиброзно-хрящевой ткани и превращение ее в кость).
Вотдельных случаях для стимуляции остеогенеза фиброзно-хрящевую тканьиспользовали как пластический материал и равномерно распределяли междуконцами фрагментов.Б о л ь н о й Ч., 36 лет, и/б №12027, госпитализирован в отделение спустя 10мес. после получения травмы с диагнозом: гипертрофический ложный суставлевой бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза, переломфиксатора (рис.
17, а).абРис. 17. Рентгенограммы левой бедренной кости больного Ч., 36 лет, и/б №12027.а — гипертрофический ложный сустав, перелом фиксатора; б — после реконструктивнойоперации с фиксацией фрагментов пластиной LC-DCP.77В результате дорожно-транспортного происшествия пациент получилоскольчатый перелом левого бедра. Через 1 нед. после травмы проведенинтрамедуллярный остеосинтез бедра с фиксацией свободных фрагментовпроволочными серкляжнымы швами. Дополнительная иммобилизацияосуществлялась гипсовой повязкой в течение 2 мес.
С полной нагрузкой наконечность больной начал ходить через 4 мес. после операции. В последующие5 мес. ходил без дополнительной опоры. За 2 ч до поступления в наш стационарбольной (во время командировки) почувствовал резкие боли в левом бедре инеопороспособность левой нижней конечности. Доставлен бригадой СМП. Вотделении больной обследован, рекомендовано оперативное лечение.Выполнено оперативное вмешательство: удаление сломанного фиксатора иреконструкция бедренной кости. Отдельные склерозированные свободныекостные фрагменты удалены.
Отломки бедра репонированы и фиксированыдинамической компрессирующей пластиной ограниченного контакта (LCDCP). Краевой дефект, образовавшийся на стыке отломков бедра послеудаления свободных склерозированных фрагментов, заполнен крупнымфиброзно-хрящевым компонентом, фиксированным винтом и спицами (рис. 17,б).
В послеоперационном периоде нагрузка на оперированную конечность 30%в течение 4 нед., затем увеличена до 50%. Спустя 2 мес. после операциипациент начал ходить с полной нагрузкой на конечность. При контрольнойрентгенографии определялось формирование параоссальной костной мозоли засчет фиброзно-хрящевой ткани и четко прослеживалась щель междуфрагментами (рис. 18, а). Консультирован через 5 мес. после операции. Ходит сполной нагрузкой, на контрольных рентгенограммах определяются отчетливыепризнаки консолидации ложного сустава (рис. 18, б). Повторногоспитализирован через 13 мес. после реконструктивной операции.
Больнойходит без дополнительной опоры, не хромает, болей при ходьбе нет. Наконтрольных рентгенограммах определяется консолидация ложного сустава собразованием массивной параоссальной мозоли (рис. 18, в); накостныйфиксатор удален (рис. 18, г).Фиброзно-хрящевая ткань, образующаяся при гипертрофических ложныхсуставах, является хорошим материалом для замещения дефекта кости истимуляции остеогенеза, так как является резервуаром стволовых клеток исоздает биологические предпосылки для успешного срастания перелома, вслучае достаточной стабилизации [255]. Как результат — отсутствиенеобходимости в костной трансплантации.78авбгРис. 18. Тот же больной.а — рентгенограммы через 2 мес. после реконструктивной операции, формированиепараоссальной костной мозоли; б — консолидирующийся ложный сустава бедра через 5 мес.после реконструкции; в — консолидация ложного сустава через 13 мес.
послереконструктивной операции; г — после удаления накостного фиксатора.79При гипотрофических ложных суставах межотломковую соединительнуюткань псевдоартроза удаляли, концы фрагментов освежали, при необходимостивыполняли декортикацию, открывали костномозговые каналы и репонировалиотломки, придавая им правильное положение. Далее выполняли стабильнуювнутреннююиливнешнююфиксациюотломковвположениимежфрагментарной компрессии. Операцию завершали поддержкой остеогенезас помощью аутотрансплантата из крыла подвздошной кости.Анализклиническогоматериалапродемонстрировалнизкуюэффективность интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированиемдлялеченияосложненийипоследствийпереломовдлинныхкостейконечностей, так как метод не обеспечивает требуемой стабильности фиксацииотломков и межфрагментарную компрессию.Приводим клиническое наблюдение.Б о л ь н о й С., 61 год, и/б № 9250, госпитализирован в отделение спустя 2,5года с момента получения травмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
