Диссертация (1139551), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Консолидация наступила через 7 мес. после операции.Фиксатор удален через 12 мес., на рентгенограммах определялась перестройкакости с восстановлением бедренного канала (рис. 31, б). Функция конечностивосстановлена полностью (рис. 31, в).96авбРис. 31. Тот же больной.а — рентгенограммы через 3 мес.после реконструктивнойоперации; имеются отчетливыепризнаки консолидации; б —после удаления фиксатора через12 мес. после операции:восстановлена целостностьбедренной кости; в —функциональный результат.97Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют еще и о том, чтопри восстановлении структурного соответствия костных фрагментов бедра истабильной их фиксации смоделированной пластиной кость способна брать насебя часть нагрузки.
Как следствие, уменьшается нагрузка на имплантат.При реконструктивных операциях на других сегментах использоваликомпрессионный механизм накостной фиксации. В одних случаях применялистатическую осевую компрессию пластиной костных фрагментов, в другихбоковую компрессию фрагментов стягивающим винтом и их фиксациюпластиной в нейтральном положении.
Имплантат в таких случаях берет на себяполную функциональную нагрузку до восстановления целостности кости (рис.32).абвРис. 32. Рентгенограммы костей правой голени больной П., 57 лет, и/б №1863.а — замедленная консолидация костей голени, несостоятельность интрамедуллярногоблокирующего фиксатора (давно травмы 2 мес.); б — после реконструктивной операции; в— через 5 мес.
после реконструкции: консолидация костей голени.98Замедленная консолидация перелома и ложные суставы плечевой кости икостей предплечья очень часто сопровождаются остеопорозом. В связи с этимнесращения в большинстве случаях относятся к гипотрофическому илиатрофическому типу ложного сустава. Достаточно быстро развиваетсятугоподвижность смежных суставов.Накостный остеосинтез (особенно реостеосинтез) плечевой кости во всевремена являлся сложным оперативным вмешательством, требующим отхирурга большого умения и тщательной подготовки.
В лечении поврежденийплечевой кости гораздо выгоднее максимально сохранить объем движений всмежных суставах и силу мышц, чем полностью устранить укорочение снатяжением покровных тканей и, что особенно важно, — мышечносухожильных структур.Б о л ь н а я С., 72 лет, и/б №8549, госпитализирована в отделение спустя14 мес. после получения травмы с диагнозом: гипотрофический ложный суставсредней трети левой плечевой кости в условиях интрамедуллярногоблокирующего остеосинтеза; несостоятельность остеосинтеза; болевойсиндром; приводящая контрактура плечевого сустава; остеопороз (рис. 33, а).Проведена реконструктивная операция: удалены фиксатор и межотломковаясоединительная ткань, вскрыт костномозговой канал, выполнены краеваярезекция и адаптация отломков, осуществлена боковая компрессия костныхфрагментов двумя стягивающими винтами.
Проведен реостеосинтез плечевойкости смоделированной блокирующей пластиной, фиксированной наопределенном расстоянии от кости, т. е. без контакта с кортикальнойповерхностью остеопорозной кости (рис. 33, б). В послеоперационном периодепроводилось раннее функциональное лечение, что позволило устранитьприводящую контрактуру плеча (рис. 34, а). При контрольной рентгенографиилевой плечевой кости через 4 мес. после операции определялись признакиконсолидации ложного сустава; остеосинтез признан состоятельным (рис.
34,б).Через 1,5 года накостный фиксатор удален; на контрольной рентгенограмме —функциональная перестройка плечевой кости (рис. 34, в). Функция конечностивосстановлена полностью (рис. 35).99абРис. 33. Рентгенограммы левой плечевой кости в двух проекциях больной С., 72 лет, и/б№8549.а — гипотрофический ложный сустав плечевой кости в условиях интрамедуллярногоблокирующего остеосинтеза, остеопороз; б — после реконструктивной операции.100абвРис. 34. Та же больная.а — результат раннего функционального лечения через 1 мес.
после реконструкции левойплечевой кости; б — рентгенограммы левой плечевой кости через 4 мес. послереконструктивной операции; в — рентгенограмма левой плечевой кости после удаленияблокируемой пластины через 16 мес. после операции.101Рис. 35. Та же больная. Функциональный результат через 16 мес. после реконструктивнойоперации слева.Раннее восстановление функции особенно важно при лечении больных сосложнениями и последствиями около- и внутрисуставных переломов плечевойкости. Во время функционального лечения наибольшей нагрузке плечеваякость подвергается в проксимальном и дистальном отделах.
С помощьюблокируемых имплантатов нам удалось решить проблему адекватной фиксациипроксимального и дистального отделов плечевой кости. Решающее значениепри этом играют правильный подбор фиксатора и хирургическая техника.В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.Б о л ь н а я К., 55 лет, и/б №3896, в результате падения получила оскольчатыйперелом верхней трети диафиза левой плечевой кости (рис. 36, а). Намипроизведена операция накостного остеосинтеза блокирующей пластиной(phylos) для проксимального отдела плеча (рис. 36, б). В послеоперационномпериоде осуществлялась дополнительная иммобилизация ортезом.
Через 3 нед.ортез был снят и назначено функциональное лечение.102абРис. 36. Рентгенограммы левой плечевой кости в прямой проекции больной К., 55 лет, и/б №3896.а — оскольчатый перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости; б — после операциинакостного остеосинтеза плечевой кости пластиной phylos.Спустя 4 мес. после операции при незначительной нагрузке больнаяпочувствовала резкую боль и подвижность в верхней трети плеча. Пациенткагоспитализирована в травматологическое отделение с диагнозом: несросшийсяперелом верхней трети левой плечевой кости, состояние после накостногоостеосинтеза, перелом фиксатора (рис. 37, а).
В отделении произведенареконструктивная операция: удаление сломанного фиксатора, реконструкциякраев отломков и их адаптация; накостный реостеосинтез смоделированнойблокирующей пластиной LC-LCP (4,5/5,0 мм) в положении статическойкомпрессии (рис. 37, б).103абРис. 37.
Рентгенограммы той же больной через 4 мес. после травмы.а — несросшийся перелом верхней трети плечевой кости, перелом фиксатора; б — послереконструктивной операции.Дополнительную иммобилизацию в послеоперационном периоде неиспользовали. Функциональное лечение больная получала с первых сутокпосле реконструкции; через 4 мес. после реконструкции констатировалинаступление консолидации плечевой кости (рис. 38, а) с удовлетворительнойфункцией верхней конечности (рис. 38, б–г). Пациентка обследована через 4года после реконструктивной операции: констатированы функциональнаяперестройка плечевой кости (рис.
39, а) и полное восстановление функциилевой верхней конечности (рис. 39, б).104авбгРис. 38. Та же больная через 4 мес. после реконструктивной операции.а — консолидация плечевой кости; б–г — внешний вид больной и функциональныйрезультат левой верхней конечности.105абРис. 39. Та же больная. Отдаленный (через 4 года после реконструкции) результат лечения.а — рентгенограмма: функциональная перестройка плечевой кости; б — функциональныйрезультат: восстановление функции конечности.Достижение стабильности остеосинтеза в дистальном отделе плечевойкости всегда была сложной задачей.
Широко используемый метод накостногоостеосинтеза предполагает установку пластины по задней поверхности иззаднего доступа с рассечением на значительном протяжении трехглавоймышцы плеча. При этом необходимо отвести сосудисто-нервный пучок дляисключения контакта с лучевым нервом. Фиксатор располагают выше локтевойямки, что не всегда обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов(рис. 40). Причем повреждения лучевого нерва все же регистрируют с частотойдо 16%.106Рис. 40. Рентгенограммы правой плечевой кости в двух проекциях при нестабильномостеосинтезе нижней трети диафиза плечевой кости.Призамедленнойконсолидацииинесостоятельномостеосинтезепереломов в средней и нижней трети диафиза плечевой кости использовалиметодику модифицированного накостного остеосинтеза. Ее суть заключается втом, что моделированные специальным образом до операции узкие прямыепластины фиксируют в области латеральной колонны плечевой костидистально (снаружи от локтевой ямки) и к медиальной поверхности костипроксимально, т.е.
вне проекции лучевого нерва. При этом остеосинтезосуществляетсятрансолекраннымдоступом,целостность трехглавой мышцы плеча (рис. 41).чтопозволяетсохранить107абРис. 41. Рентгенограммы левой плечевой кости больной М., 47 лет, и/б №9655.а — замедленная консолидация (6 мес. с момента травмы) оскольчатого переломадистального метадиафиза плечевой кости; б — после накостного остеосинтеза пластинойLC-LCP.4.2. Технология наружного чрескостного остеосинтезаНаружный чрескостный остеосинтез по Илизарову наиболее широкоиспользовалиприосложненияхипоследствияхпереломовголениипредплечья.Подавляющее большинство пациентов, поступившие в стационар споследствиями переломов костей голени и предплечья, были оперированыранее.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
