Диссертация (1139551), страница 17
Текст из файла (страница 17)
56, а).Вторым этапом осуществляли экономную резекцию краев отломков иих адаптацию. Затем выполняли наружный чрескостный остеосинтез бедрааппаратом Илизарова спице-стержневой фиксации и формировали костноеложе, включающее оба фрагмента в области их соединения (рис. 56, б).Третьим этапом проводили забор аутотрансплантата. После нанесенияпредварительной разметки (рис. 57, а), отступя на 2 см кнаружи от переднегокрая большеберцовой кости в проекции межмышечной борозды, выполнялиразрез длиною 24–26 см.
Последовательно рассекали кожу, поверхностнуюфасцию и собственную фасцию мышц-разгибателей голени. Далее выполнялидоступ к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку. Глубокиймалоберцовый нерв отводили на держалке в сторону. Обнажали надкостницу вобласти дистального метадиафиза большеберцовой кости. Осциллирующей125пилой проводили забор тонкой кортикальной пластинки длиною 9 см (рис. 57,б). Аутотрансплантат поднимали на сосудах (рис.
58, а) и после пересеченияпоследних (длина сосудистой ножки 14–16 см) переносили на бедро (рис. 58,б).Четвертым этапом аутотрансплантат укладывали в подготовленноекостное ложе и фиксировали двумя винтами (рис. 58, в).Последним, пятым, этапом операции сосудистую ножку проводили вподкожном тоннеле на внутреннюю поверхность бедра к реципиентнымсосудам (рис.
59, а). Накладывали анастомозы артерии аутотрансплантата сбедренной артерией по типу «конец в бок» (рис. 59,б) и веныаутотрансплантата с ветвью бедренной вены по типу «конец в конец». Пускаликровоток и оценивали адекватность оттока и притока по сосудам.Приводим пример лечения пациента с использованием представленнойметодики.Б о л ь н ой Б., 46 лет, и/б № 29 341153, поступил в отделениевосстановительной микрохирургии РНЦХ им.
акад. Б.В.Петровского РАМНспустя 2 года 4 мес. после получения травмы с диагнозом: гипотрофическийложный сустав средней трети левого бедра с дефектом костной ткани,смещение костных фрагментов, несостоятельность остеосинтеза.В результате ДТП был получен оскольчатый перелом диафиза левойбедренной кости со смещением отломков (рис.
53, а). В тот же день проведеностеосинтез пластиной LС-LCP (рис. 53, б). В позднем послеоперационномпериоде, спустя 8 мес. после операции, при выполнении упражненийпочувствовал боль в оперированной конечности, опороспособность конечностибыла утрачена. На рентгенограмме выявлены перелом пластины в областиперелома, угловая деформация средней трети левой бедренной кости (рис.
53,в).126абвРис. 53. Рентгенограммы левой бедренной кости больного Б., 46 лет, и/б № 29 341153.а — оскольчатый перелом диафиза левого бедра; б — после операции накостногоостеосинтеза пластиной LC-LCP; в — через 8 мес. после операции: несращение перелома,перелом пластины.Произведено ревизионное вмешательство: удаление сломанного фиксатора,реостеосинтез пластиной LС-LCP с комбинированной остеопластикойаутокостью из гребня подвздошной кости и гранулами CronOSTM (рис.
54, а).Послеоперационный период без осложнений. Через 9 мес. после повторнойоперации (спустя 17 мес. после травмы) госпитализирован повторно сжалобами на деформацию, отек, болезненность в области средней трети левогобедра. Клинически и рентгенологически установлено, что произошла миграцияимплантата в отсутствие несращения левой бедренной кости (рис. 54, б).Пациент был консультирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН,рекомендовано оперативное лечение. Госпитализирован в отделениевосстановительной микрохирургии (спустя 2 года 4 мес. после получениятравмы) для реконструктивной операции.127абРис. 54. Рентгенограммы левой бедренной кости того же больного.а — после реостеосинтеза бедренной кости пластиной LC-LCP (через 8 мес. после травмы);б — через 9 мес.
после повторной операции (спустя 17 мес. после травмы): ложный суставбедра с дефектом костной ткани, смещение костных фрагментов, несостоятельностьостеосинтеза.В отделении выполнена реконструкция левой бедренной кости —наружный чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова спице-стержневойфиксации и пересадка свободного реваскуляризированного переднегобольшеберцовогонадкостнично-кортикальногоаутотрансплантатапоописанной выше методике.На интраоперационных рентгенограммах определялась удовлетворительнаяадаптация костных фрагментов (рис.
60, а).128абРис. 56. Этапы реконструктивной операции.а – удаление накостного фиксатора и межотломковой фиброзно-соединительной ткани; б —адаптация костных фрагментов, наружный чрескостный остеосинтез, подготовка костноголожи.129абвРис. 57. Этапы реконструктивной операции. Продолжение.а — разметка области забора свободного реваскуляризированного переднегобольшеберцового надкостнично-кортикального аутотрансплантата; б — выделениепереднего сосудисто-нервного пучка; в — забор кортикальной пластинки осциллирующейпилой.130абвРис. 58.
Этапы реконструктивной операции. Продолжение.а — передний большеберцовый надкостнично-кортикальный аутотрансплантат поднят насосудах; б – аутотрансплантат с сосудистой ножкой длиной 16 мм перенесен на бедро; в– фиксация аутотрансплантата в костное ложе двумя винтами.131абРис. 59. Этапы реконструктивной операции. Продолжение.а — сосудистая ножка надкостнично-кортикального аутотрансплантата переведена вподкожном тоннеле на внутреннюю поверхность бедра к реципиентным сосудам; б –выполнен анастомоз артерии аутотрансплантата с бедренной артерией по типу «конец вбок».132абРис.
60. Рентгенограммы левой бедренной кости в двух проекциях того же больного послесегментарной аутотрансплантации на сосудистой ножке: а – удовлетворительная адаптациякостных фрагментов бедренной кости; б – через 2 мес. после реконструкции левойбедренной кости: стабильный остеосинтез, аутотрансплантат жизнеспособен.В послеоперационном периоде больной передвигался с помощьюкостылей без нагрузки на оперированную конечность. При контрольнойрентгенографии через 2 мес. после реконструкции положение костныхфрагментов в аппарате расценено как устойчивое, щель между нимисохранялась по всему периметру, отчетливо виден аутотрансплантат, признаковобразования костной мозоли нет (рис.
60, б). Больной продолжал ходить спомощью костылей без нагрузки на левую ногу. Через 8 мес. послереконструкции на контрольных рентгенограммах определялась перестройканадкостнично-кортикального аутотрансплантата, который занимал ½ диаметрабедренной кости, а на второй половине четко прослеживалась щель междуфрагментами кости (рис. 61, а). Аппарат наружной фиксации решено было неудалять, а больному с этого момента разрешена ходьба с полной нагрузкой наоперированную конечность.133Через 16 мес. после реконструкции произошла структурная перестройканадкостнично-кортикального аутотрансплантата (рис. 61, б), аппарат наружнойфиксации удален.
Отсутствие периостальной костной мозоли на контрольныхрентгенограммах после удаления аппарата указывало на то, что консолидацияложногосуставапроизошлазасчетструктурнойперестройкиреваскуляризированного надкостнично-кортикального аутотрансплантата (рис.61, в, рис. 62).абвРис. 61. Рентгенограммы левой бедренной кости того же больного.а — через 8 мес. после реконструкции, перестройка надкостнично-кортикальногоаутотрансплантата; б — спустя 16 мес. после реконструкции: структурная перестройкааутотрансплантата; в — после удаления аппарата наружной фиксации: консолидацияложного сустава за счет аутотрансплантата.134Рис. 62.
Тот же больной: Внешний вид левой нижней конечности после удаления аппаратанаружной фиксации.Часто ложные суставы с дефектами кости локализуются в дистальныхотделах диафизов и метадиафизов длинных костей конечностей. Обусловленоэто тем, что в этих местах мышцы развиты слабо или отсутствуют вовсе, аваскуляризация дистального отдела кости значительно хуже проксимального. Утаких пациентов для стимуляции остеогенеза выполняли пересадку хорошокровоснабжаемогоротированногонасосудистойножкенадкостнично-кортикального аутотрансплантата. Подобные операции выполняются безиспользования микрохирургической техники и могут быть внедрены в работулюбых травматологических и ортопедических отделений.135Основные этапы реконструктивной операции были следующими.Первым этапом проводили ревизию области ложного сустава, удалялипериостальные оссификаты, металлофиксаторы. Формировали ложе длякостного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости (рис.
65, а).Вторым этапом моделировали фрагмент крыла подвздошной кости ипомещали его в ложе ложного сустава большеберцовой кости (рис. 65, б).Третьим этапом выделяли передний большеберцовый сосудистонервный пучок. В его дистальной части осуществляли забор надкостничнокортикального аутотрансплантата большеберцовой кости на сосудистой ножке(рис. 65, в).Заключительным,четвертым,надкостнично-кортикальныйэтапомбольшеберцовыйперемещали(ротировали)аутотрансплантатификсировали его двумя винтами в ложе с перекрытием участка междуфрагментами большеберцовой кости (рис. 66, а).В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.Б о л ь н а я С., 54 лет, и/б №2680, поступила в отделение спустя 16 мес.после получения травмы с диагнозом: ложный сустав дистального метадиафизабольшеберцовой кости, неправильно сросшийся перелом нижней третималоберцовой кости правой голени. Болевой синдром.Травму получила на улице: при падении подвернула правую ногу, в результатечего возник открытый перелом обеих костей дистального отдела голени.
Втечение 2 нед. находилась на скелетном вытяжении, затем наложенациркулярная гипсовая повязка. Через 4 мес. гипсовая повязка была снята, ибольная начала ходить при помощи костылей с нагрузкой на правую ногу.Затем длительное время ходила с помощью трости. Приступила к работе через7 мес. после получения травмы. Однако беспокоили боли в правой голени.На рентгенограммах при поступлении в травматологическое отделение ГКБ№59 определялись вальгусная деформация голени и дефект кости в зонеложного сустава (рис. 63, а). Выполнено оперативное вмешательство:остеотомия малоберцовой кости по линии неправильного сращения; резекциякраев костных фрагментов большеберцовой кости; восстановление оси голени сфиксацией малоберцовой кости пластиной LCP; пластика дефекта136большеберцовой кости скользящим аутотрансплантатом и фиксация винтом испицами (рис.
63, б).Ранний послеоперационный период без осложнений, больная ходила, ненагружая оперированную конечность. Через 4 мес. приступила к ходьбе снагрузкой на правую ногу. На контрольной рентгенограмме выявленоотсутствие консолидации в зоне ложного сустава с дефектом большеберцовойкости и консолидация малоберцовой кости (рис. 64).Для дальнейшего лечения пациентка была направлена в отделениевосстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.абРис.
63. Рентгенограммы костей правой голени больной С. 54 лет, и/б №2680.а — ложный сустав большеберцовой кости, неправильно сросшийся перелом малоберцовойкости (давность травмы 16 мес.); б — после остеосинтеза.137Рис. 64. Та же больная. Рентгенограммы через 4 мес. после операции: признаковконсолидации нет, определяется дефект в зоне ложного сустава большеберцовой кости.После всестороннего обследования решено выполнить реконструкциюбольшеберцовой кости правой голени — пластику дефекта костнымаутотрансплантатом из крыла подвздошной кости и пересадку ротированногона сосудистой ножке переднего большеберцового надкостнично-кортикальногоаутотрансплантата по описанной выше методике. В ходе первого этапа былиудалены две спицы Киршнера и спонгиозный винт. Операцию завершилитрансартикулярной фиксацией стопы и большеберцовой кости двумя спицамиКиршнера (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
