Диссертация (1139551), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Восстанавливая кровообращение ваутотрансплантате, сосудистые анастомозы необходимо накладывать так,чтобы концы сосудов были сопоставлены без натяжения, перекрута и перегиба.Наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову для пациентов IVгруппы был обязательным этапом операции. Именно адекватный остеосинтезявляется необходимым условием выполнения микрохирургической пересадки,так как обеспечивает неизменность заданных взаимоотношений костныхфрагментов сегмента и аутотрансплантата с сохранением постоянного контактаили заданного расстояния между фрагментами сегмента, предотвращаетугловые и ротационные смещения во время операции и на весь периодпоследующего рационального реабилитационного лечения.Считаем, что оптимальный фиксатор должен минимально препятствоватьмикрохирургической реконструкции исоответствовать при этом рядутребований: стабильная внеочаговая фиксация костных фрагментов; удобство контроля жизнеспособности аутотрансплантата в динамике; возможность беспрепятственной ревизии сосудистой ножки по показаниям; минимальное нарушение питания костных фрагментов техническимисредствами остеосинтеза; простота перемонтажа металлоконструкции при инфицировании без ущербадля стабильности соотношений костных фрагментов; возможность ранней реабилитации оперированной конечности.В данном конкретном наблюдении дистракционным аппаратом былавосстановлена длина сегмента до нормы в соответствии с длиной здоровогопротивоположного сегмента.
Фиксация в аппарате осуществлялась в течение 5мес. За это время образовался костный регенерат между большеберцовой и164таранной костью по задней поверхности, аппарат наружной фиксации былдемонтирован из-за выраженного остеопороза стопы (рис. 86).Рис. 86. Рентгенограммы костей левой голени того же больного К. через 5 мес. послереконструктивной операции с микрохирургической пересадкой кожно-мышечногососудистого аутотрансплантата.Дальнейшаяиммобилизацияконечностиосуществляласьвиндивидуальном ортезе с постепенным увеличением нагрузки на конечность.Обследован через 1 год после реконструктивной микрохирургическойоперации. Пациент ходит без дополнительной опоры. На рентгенограммахкостей левой голени определяется функциональная перестройка костногорегенерата, способного нести полную нагрузку (рис. 87).
Отмечается хорошееприживление пересаженного трансплантата и стойкая ремиссия хроническогоостеомиелита (рис. 88).165Рис. 87. Рентгенограммы костей левой голени того же больного К. через 1 год послереконструктивной операции с микрохирургической пересадкой кожно-мышечногососудистого аутотрансплантата.166абРис. 88. Вид левой голени того же больного через 1 год после реконструкции.Воспалительные явления отсутствуют.Какужеотмечалосьвыше,свободныйреваскуляризируемыйаутотрансплантат можно рассматривать как «вновь созданную надкостницу»фрагментов пораженного сегмента. Это способствует костной регенерации ипозволяет во многих случаях избежать костной трансплантации.В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.Б о л ь н о й Е., 40 лет, и/б №10171, в результате ДТП (управлялавтомобилем) получил многооскольчатый внутрисуставной переломдистального эпиметадиафиза большеберцовой кости и оскольчатый переломнаружной лодыжки правой голени со смещением отломков (рис.
89, а). Перваяпомощь больному оказана по месту травмы; через 48 ч он был167госпитализирован в травматологическое отделение ГКБ №59. Наложеноскелетное вытяжение и проводилось лечение мягкотканых повреждений. Приконтрольной рентгенографии на скелетном вытяжении выявлен дефектбольшеберцовой кости размером 8 х 3 см (рис. 89, б).абРис. 89. Рентгенограммы костей правой голени больного Е., 40 лет, и.б.
№10171.а — многооскольчатый, внутрисуставной перелом дистального эпиметадиафиза правойголени со смещением; б — на скелетном вытяжении: определяется дефект большеберцовойкости.Через 11 сут. в отделении произведена реконструктивная операция:открытая репозиция наружной лодыжки с восстановлением длинымалоберцовой кости и накостный остеосинтез реконструктивной пластиной сугловой стабильностью (LCP); открытая репозиция отломков, замещениедефекта большеберцовой кости аутотрансплантатом, взятым из крыла168подвздошной кости, и накостный остеосинтез метафизарной пластиной LCP свосстановлением длины большеберцовой кости (рис. 90, а).абРис.
90. Рентгенограммы костей правой голени того же больного.а — после реконструктивной операции; б — через 2 нед. после операции: нестабильностьостеосинтеза.Впослеоперационномпериодеосуществляласьдополнительнаяиммобилизация гипсовой лангетой. Через 2 нед. открылся свищ попередневнутренней поверхности голени с серозно-гнойным отделяемым. Наконтрольной рентгенограмме выявлена нестабильность остеосинтеза (рис. 90,б).
Произведено повторное (ревизионное) оперативное вмешательство: удаленыметаллофиксаторы, осуществлена вторичная хирургическая обработка раны сиссечением нежизнеспособных гнойно-некротических тканей, дренированиераны и наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову с сохранением длины169сегмента.
Образовался дефект дистального отдела костей голени (рис. 91, а).Острый гнойный процесс был купирован через 4 нед. после ревизионноговмешательства. Сформировались рубцовые ткани в зоне ложного сустава,спаянные с костями и с выраженным нарушением трофики. Через 2 мес.аппарат Илизарова был демонтирован из-за выраженного остеопороза костейголени (рис. 91, б).абРис. 91. Рентгенограммы костей правой голени того же больного.а — после ревизионного вмешательства; б — через 2 мес. после ревизионноговмешательства, аппарат Илизарова демонтирован.В течение 2 мес.
проводили лечение в индивидуальном ортезе с осевойнагрузкой на пораженную конечность, результатом которого сталозначительное уменьшение выраженности остеопороза костных отломков (рис.92).170Рис. 92. Рентгенограммы костей правой голени того же больного по прошествии 2-месячноголечения в индивидуальном ортезе.Для продолжения лечения больной госпитализирован в РНЦХ им.
акад. Б.В.Петровского, где было произведено реконструктивное микрохирургическоеоперативное вмешательство: замещение дефектов покровных тканей голенисвободным реваскуляризируемым кожно-мышечным (торакодорсальныйлоскут) аутотрансплантатом. Фиксацию голени осуществляли индивидуальнымортезом с нагрузкой на конечность. Через 4 мес. после реконструктивноймикрохирургической операции наступила консолидация ложного сустава (рис.93).171абРис. 93. Рентгенограммы костей правой голени того же больного.а — консолидация ложного сустава голени через 4 мес. после реконструктивноймикрохирургической операции; б — функциональная перестройка костей голени через 1,5года после реконструкции.Пациент обследован через 1,5 года после реконструктивногомикрохирургического вмешательства.
На рентгенограммах (рис. 93, б)определяется функциональная перестройка костей голени. Отмечается хорошееприживление пересаженного реваскуляризированного трансплантата (рис. 94,а) и удовлетворительный функциональный результат (рис. 94, б).172абРис. 94. Тот же больной через 1,5 года после реконструктивной микрохирургическойоперации.а — внешний вид голени; б — функциональный результат.173ГЛАВА VII.ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И АЛГОРИТМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ И ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙОценку результатов лечения проводили в ближайшие и отдаленные срокипослереконструктивно-восстановительнойоперации.Ближайшиерезультатыпрослежены у всех 285 больных с момента заживления раны в сроки до 6 нед.В I группе (замедленная консолидация перелома) рана зажилапервичным натяжением во всех 36 наблюдениях.
Двум больным, в связи снагноением мягких тканей вокруг спиц, пришлось удалить по одной спице иповторно провести их после ликвидации воспалительного процесса. Позднееглубокое нагноение имело место у 1 больного через 3 мес. послереконструктивнойоперациипоповодузамедленнойконсолидацииинесостоятельного остеосинтеза перелома нижней трети правой плечевой кости(рис.
95, а, б). Накостный фиксатор был удален, проведена хирургическаяобработкаидренированиераны.Гнойныйпроцессбылкупирован.Иммобилизация осуществлялась шарнирным ортезом сроком на 6 нед. доконсолидации плечевой кости (рис. 95, в). Через 2 года результат леченияоценен как хороший (рис.
95, г). В одном случае констатировалинеудовлетворительный исход лечения в связи с миграцией фиксатора наплечевом сегменте, что потребовало повторного вмешательства.Во II группе пациентов с неправильно сросшимися переломами (49наблюдений) не было допущено серьезных ошибок, которые привели бы косложнениям. Воспаления мягких тканей вокруг спиц, возникшее у 2пациентов, не повлияло на исход лечения. В одном случае наблюдали краевойнекроз операционной раны на предплечье. Рана зажила вторичным натяжениемс хорошим отдаленным результатом.174абвгРис. 95. Рентгенограммы правой плечевой кости больного Г., 19 лет, и/б №6974.а — замедленная консолидация перелома нижней трети плечевой кости в условияхнесостоятельного накостного остеосинтеза пластиной; б — через 3 мес.
послереконструктивной операции; в — через 6 нед. после удаления фиксатора; г — отдаленныйрезультат через 2 года после реконструкции.В III группе (172 наблюдения) были допущены различные ошибки,повлекшие за собой развитие осложнений в 8 случаях. Большинствопослеоперационных осложнений (6 – воспаление мягких тканей вокруг спиц)не повлияли на исход лечения. В каждом случае потребовалось удалить однуили две спицы и повторно провести их после ликвидации восполительногопроцесса. Потери коррекции, достигнутой при реконструкции, в данныхслучаях не произошло.Одна больная, оперированная по поводу гипотрофического ложногосустава правого плеча, в раннем послеоперационном периоде упала наоперированную руку и получила перелом плечевой кости в средней–нижней175трети у края накостной пластины (рис.
96, а, б). Впоследствии иммобилизацияосуществлялась в специальном ортезе с хорошим отдаленным результатом(рис. 96, в).абвРис. 96. Рентгенограммы правой плечевой кости больной К., 74 лет, и/б №4537.а — гипотрофический ложный сустав средней трети плечевой кости, остеопороз; б — посленакостного остеосинтеза, перелом средней–нижней трети плечевой кости у края пластины; в— отдаленный результат через 15 мес. после операции.У 1 больной через 6 нед. после операции произошел перелом накостнойпластины в верхней трети плечевой кости из-за ошибки в подборе фиксатора,что привело к увеличению срока лечения. Выполнена реконструктивнаяоперация с хорошим отдаленным результатом.В IV группе (28 наблюдений) осложнения в послеоперационном периодевозникли в 3 наблюдениях.
У 1 больного развился тотальный некрозаутотрансплантата в связи с тромбозом микрососудистых анастомозов;выполнена повторная успешная пересадка аутотрансплантата. У 1 больного176произошелчастичныйнекрозкожнойпорциикожно-мышечногоаутотрансплантата; проведена аутодермопластика с хорошим результатом. В 1наблюдении в раннем послеоперационном периоде возникло нагноение раныпосле раннего удаления трубчатого проточно-промывного дренажа. Былавыполнена санация раны с повторным дренированием. Рана зажила.
Дренажиудалены через 4 нед. после повторной установки. У всех больных удалосьвосполнить дефект достаточным для костной реконструкции объемом мягкихтканей (рис. 97).Рис. 97. Вид правой голени после устранения дефекта мягких тканей.Оценку отдаленных результатов провели у 218 (76,4%) пациентов в сроки от 6мес. до 17 лет. Оценивали восстановление анатомии и функции конечности, а в IVгруппе — излечение хронического остеомиелита.177Дляоценкирезультатовлечениябольныхсосложнениямиипоследствиями переломов длинных костей конечностей мы пользовалисьметодикой оценок исходов лечения переломов длинных костей, разработаннойна основе двух систем — Любошица — Маттиса и Шварцберга [118, 205],которая доступна и пригодна для использования в любых лечебныхучреждениях травматологического профиля (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
