Диссертация (1139551), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Всех187мы прооперировали повторно, из них у 5 исход лечения оценен положительно,а у 2 больных лечебный процесс не закончен.Во всех случаях причиной несращения ложного сустава было отсутствиеадекватной поддержки остеогенезаБ о л ь н а я Т., 21 год, и/б 10972, в результате падения на улице получилаперелом средней трети диафиза правой бедренной кости. В течение 10 днейнаходилась на скелетном вытяжении в больнице по месту получения травмы.Затем переведена в ГКБ №59, где произведена операция: открытая репозиция инакостный остеосинтез бедра пластиной. В послеоперационном периодеиммобилизация осуществлялась индивидуальным ортезом сроком 10 нед.Ходила с помощью костылей без нагрузки в течение 6 мес., затем сдозированной нагрузкой в течение 3 мес.
и с полной нагрузкой 1 мес. Через 10мес. после операции произошел перелом фиксатора, и больнаягоспитализирована в травматологическое отделение повторно с диагнозом:несросшийся перелом правой бедренной кости, перелом накостного фиксатора(рис. 102, а). Из анамнеза стало известно, что в 5-летнем возрастедиагностирована саркома правой бедренной кости. Проведено 8 курсов лучевойи химиотерапии со стойким положительным эффектом. В дальнейшемнаблюдалась онкологом, рецидива не было.В отделении выполнена реконструктивная операция: удалениесломанного фиксатора и межфрагментарной соединительной ткани, обработкаконцов отломков и их адаптация; реостеосинтез накостной пластинойограниченного контакта и с угловой стабильностью в положении осевойкомпрессии (рис. 102, б).188абвРис.
102. Рентгенограммы правой бедренной кости больной Т. 21 года, и/б №10972.а — несросшийся перелом правого бедра, перелом пластины через 10 мес. послеостеосинтеза; б — после реостеосинтеза пластиной LC-LCP; в — через 4 мес. послереостеосинтеза.Дополнительная иммобилизация не осуществлялась. Больная в течение 4 мес.ходила с помощью костылей с дозированной нагрузкой на оперированнуюконечность. На контрольных рентгенограммах через 4 мес. определялисьслабые признаки консолидации (рис. 102, в). С этого момента больная началаходить с полной нагрузкой и без дополнительной опоры.
Болевых ощущений вконечности не было. При рентгенографии через 1,5 года после реостеосинтезаконстатировано несращение бедренной кости (рис. 103, а). Жалоб непредъявляла. Принято решение фиксатор не удалять. Через 3,5 года больнаястала ощущать боли в бедре, тяжесть при ходьбе, начала ходить с помощьюкостылей. На рентгенограммах выявлены гипотрофический ложный суставправого бедра, перелом фиксатора (рис.
103, б).189абРис. 103. Рентгенограммы правой бедренной кости той же больной.а — несрастающийся перелом правого бедра через 1,5 года после реостеосинтеза; б —гипотрофический ложный сустав правого бедра, перелом фиксатора через 3,5 года.Больной проведена повторная реконструкция бедра: удалениесломанного фиксатора, обработка концов фрагментов, интрамедуллярныйблокирующий остеосинтез с возможностью динамической компрессии (рис.104, а). Через 3 мес. больная ходила уже без дополнительной опоры. Приконтрольной рентгенографии через 7 мес. определялись слабые признакиконсолидирующегося ложного сустава бедренной кости (рис.
104, б). Лечениепродолжается.190абРис. 104. Рентгенограммы правого бедра той же больной.а — после интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза бедра с возможностьюдинамической компрессии; б — через 7 мес. после повторной реконструкции: определяютсяслабые признаки консолидации ложного сустава бедренной кости.АнализотдаленныхрезультатовлечениябольныхIVгруппыпредусматривал оценку не только анатомо-функционального состояния, но итечениехроническогоостеомиелита(стойкаяремиссия).Добитьсяконсолидации не удалось у 1 больного, которому потребовалось повторноевмешательство.
В 1 наблюдении был отмечен рецидив остеомиелита спустя 1,5года после операции. После повторной санации костной раны рецидиваостеомиелита не выявлено.191Алгоритм оперативного лечения осложнений и последствий переломовдлинных костей конечностейОперативное лечение больных с осложнениями и последствиямипереломов длинных костей конечностей не может быть эффективным безадекватного остеосинтеза и поддержки остеогенеза. Рациональный выборревизионного остеосинтеза для каждого сегмента обеспечивает оптимальныеусловия для консолидации и функционального восстановления конечности вцелом. В нашем исследовании наилучших результатов удалось достигнуть прииспользовании накостного остеосинтеза пластиной LC-LCP (динамическаякомпрессионная пластина ограниченного контакта и с угловой стабильностью)и наружного чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова спицевой илиспице-стержневой фиксации.
Интрамедуллярный остеосинтез блокирующимиштифтами не имел широких показаний и использовался крайне редко.Идею накостного «биологического остеосинтеза» пластиной LC-LCPособенно активно реализовывали при вмешательствах на бедренном и плечевомсегментах и наибольшего эффекта удалось добиться при замедленнойконсолидации, неправильно сросшихся переломах и ложных суставах бездефекта кости.
Основными критериями положительного результата леченияпри использовании данного способа явились: точность репозиции костныхфрагментов; стабильная фиксация; фиксации пластины к интактной части костидистальнее и проксимальнее зоны несращения, а также расположение пластинына расстоянии от кортикальной поверхности кости, что обеспечивает лучшиеусловия для кровоснабжения восстанавливающейся ткани; комфортность дляпациента.Таким образом, показания к накостному «биологическому остеосинтезу»можно сформулировать следующим образом:– несостоятельность остеосинтеза перелома,– замедленная консолидация перелома,192– неправильно сросшиеся переломы,– гипертрофические ложные суставы,– гипо- и атрофические ложные суставы без дефекта кости напротяжении.Наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову чаще всего мыиспользовали при осложнениях и последствиях переломов костей голени ипредплечья.
Показанием к методу наружной чрескостной фиксации считалинесращения с дефектом в проксимальных и дистальных отделах предплечья ибольшеберцовой кости, когда применение внутренней фиксации сильнозатруднено или исход лечения с помощью данной методики непредсказуем.Функциональные возможности современных моделей аппарата Илизаровапозволили использовать их при лечении ложных суставов и дефектов костей,осложненных остеомиелитом.Показания к наружному чрескостному остеосинтезу нами сформулированыследующим образом.– несрастающиеся и неправильно сросшиеся внутрисуставные иоколосуставные переломы длинных костей конечностей.– ложные суставы с дефектами длинной кости конечностей.– инфицированные ложные суставы и дефекты длинных костейконечностей.Анализ эффективности применяемых нами методов лечения с точкизрения оптимизации лечебного процесса позволил разработать алгоритмоперативного лечения больных с осложнениями и последствиями переломовдлинных костей конечностей (Рис.
105). При определении хирургическойтактики учитывали наличие дефектов костной ткани, покровных тканей иналичие инфекционно-воспалительного процесса в области ложного сустава.Основойхирургическоголечениябольныхсгипотрофическимииатрофическими ложными суставами является поддержка остеогенеза в областиложного сустава. В данной работе с этой целью мы с успехом использовали193194хорошо кровоснабжаемые свободные реваскуляризируемый или ротированныенасосудистойножкеРеконструкциюнадкостнично-кортикальныесегментаконечностисаутотрансплантаты.применениемсвободногореваскуляризируемого аутотрансплантата мы выполняли одномоментно вусловиях стабильного остеосинтеза на весь период восстановительноголечения.
Наличие дефекта одной из стенок костных фрагментов, образующихложный сустав, не является противопоказанием к применению поддержкиостеогенеза с помощью свободного или ротированного на сосудистой ножкенадкостнично-кортикального аутотрансплантата.В отделении восстановительной микрохирургии РНЦХ им.
акад. Б.В.Петровского РАМН впервые для лечения ложного сустава большеберцовойкости с дефектом костной ткани у ряда больных (давность несращения 2 года)примениликомбинированнуюкостнуюпластику.Первымэтапомосуществляли пластику дефекта в зоне ложного сустава свободным костнымбессосудистым аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости,вторым — пересадку ротированного на сосудистой ножке переднегобольшеберцовогоперекрытиемнадкостнично-кортикальногоучасткаКонсолидациямеждуложногоКомбинированнаякостнаясуставафрагментаминаступилааутопластикааутотрансплантатабольшеберцовойзапозволила,рекордныесоднойскости.3мес.стороны,восполнить дефект соответственно рельефу в зоне ложного сустава (за счетаутотрансплантата из гребня подвздошной кости), с другой — избежатьрезорбциипересаженногогубчатогоаутотрансплантатаидобитьсяконсолидации в короткие сроки (за счет надкостнично-кортикальногоаутотрансплантата). В результате удалось сохранить длину большеберцовойкости.Таким образом, показанием к выполнению поддержки остеогенеза за счетнадкостнично-кортикального свободного или ротируемого на сосудистой195ножке реваскуляризируемого аутотрансплантата являются гипотрофические иатрофические ложные суставы без дефекта кости по длине.Комбинированнаякостнаяаутопластикасиспользованиембессосудистого аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости исвободногоиликортикальногоротированногоаутотрансплантата,насосудистойпоказанаприножкенадкостнично-гипотрофическихатрофических ложных суставах с дефектом кости по длине.и196ЗАКЛЮЧЕНИЕОперативное лечение больных с осложнениями и последствиямипереломов длинных костей конечностей остается исключительно сложной иактуальной задачей современной травматологии и ортопедии.С целью воздействия на репаративные процессы в костной тканииспользуют локальную пункционную стимуляцию, электромагнитное илазерное излучение, биотрансплантаты и т.д.
Однако без адекватногооперативного вмешательства восстановление целостности поврежденной костине представляется возможным.Несмотря на внедрение в травматологию и ортопедию современныхтехнологий и имплантатов показатели инвалидности больных с осложнениямии последствиями переломов длинных костей конечностей продолжаютнеуклонно расти.При всем своем многообразии и достоинствах существующие методики иимплантаты не лишены недостатков. Остеосинтез аппаратами наружнойфиксации наиболее полно отвечает принципу щадящего лечения. Однакосложность репозиции и необходимость фиксации на длительный срок, высокийриск гнойных осложнений в местах выхода спицы или стержня, а такженеудобства для пациента (особенно на бедренном и плечевом сегментах) частозаставляют хирурга отказаться от наружного чрескостного остеосинтеза.Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, широко используемый присвежих переломах, имеет очень ограниченные показания при леченииосложнений и последствий переломов длинных костей конечностей.
Накостныйостеосинтез современными пластинами, напротив, широко применяется прилечении переломов и их последствий. Вместе с тем при данном методе лечениянаносится дополнительная травма мягким тканям и скелету конечности,возникают определенные трудности при фиксации метадиафизарной части197сегмента. Кроме того, накостный остеосинтез противопоказан при леченииложных суставов и дефектов с хроническим остеомиелитом.В связи с этим мы посчитали важным и своевременным провестиклиническое исследование, целью которого было повысить эффективностьоперативного лечения больных с осложнениями и последствиями переломовдлинныхкостейконечностейпутемсовершенствованияиразработкихирургических способов, позволяющих восстановить целостность и функциюповрежденной верхней или нижней конечности.В основу исследования положен анализ результатов лечения 285 больныхс осложнениями и последствиями переломов длинных костей конечностей:замедленнойконсолидациейперелома,неправильносросшимися(илисрастающимися) переломами, ложными суставами и ложными суставами,осложненными хроническим остеомиелитом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
