Диссертация (1139551), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Далее обеспечиваютусловия для образования костной мозоли лучевой кости и проводятвосстановительное лечение кисти, лучезапястного, локтевого и плечевогосуставов. Второй этап рекострукции предплечья начинают спустя 2–3 неделипосле операции остеосинтеза. За это время исчезает отек, предплечьеадаптируется к новым условиям, устраняются ретракция мышц и контрактурасуставов.
На этом этапе производится реконструкция локтевой кости:устраняют диастаз между фрагментами и адекватно репонируют концыотломков в аппарате Илизарова. Дистальные фрагменты предплечья фиксируютв разных кольцевых опорах. При необходимости производят компрессию илидитсракцию обеих костей предплечья как вместе, так и в отдельности. Такимобразом, в рамках одного аппарата наружной фиксации одновременно можновыполнять и компрессию и дистракцию. Например, для лучевой костикомпрессию, а для локтевой — дистракцию и наоборот.
При этом создаются204одинаковые условия для восстановления целостности и непрерывности обеихкостей предплечья.Остеосинтезилиреостеосинтезинтрамедуллярнымиштифтамисблокированием использовали при несращениях в средней трети диафиза бедраи большеберцовой кости при отсутствии костного дефекта на концах отломков.Данный вид остеосинтеза при осложнениях и последствиях переломов длинныхкостей конечностей не нашел широкого применения.Основой хирургического лечения больных группы с гипотрофическими иатрофическимиложнымисуставами(IIIгруппа)являетсяподдержкаостеогенеза.Поддержку остеогенеза в области ложного сустава обычно осуществляютпосредством свободного костного аутотрансплантата из крыла подвздошнойкости. С его помощью можно восполнить объем дефекта адекватно рельефуповерхности костных фрагментов в области ложного сустава. Однако пригипотрофических ложных суставах с дефектом кости и атрофических ложныхсуставов пластика губчатой костью нередко оказывается недостаточной из-задефицита кровоснабжения.
Поэтому наряду с адекватным остеосинтезом однойиз главных задач лечения данного контингента больных является поддержкаостеогенеза, которуюосуществляли с помощью хорошо кровоснабжаемогосвободного реваскуляризируемого или ротированного на сосудистой ножкенадкостнично-кортикального аутотрансплантата.
Метод основан на принципеформирования объединенного сосудистого русла между контактирующимитканями. Надкостнично-кортикальный аутотрансплантат состоит из хорошокровоснабжаемой надкостницы с живыми костными клетками, которыесовместноскостнымиклеткамиреципиентнойобластипринимаютнепосредственное участие в репаративном остеогенезе.Вбольшинствеслучаевдлястимуляцииостеогенезапациентампересаживали хорошо кровоснабжаемый ротированный на сосудистой ножкенадкостнично-кортикальныйаутотрансплантат.Подобныеоперации205выполняются без использования микрохирургической техники и могут бытьвнедрены в работу любых травматологических и ортопедических отделений.Наряду с этим для лечения атрофического ложного сустава дистальногоотдела большеберцовой кости с дефектом кости применяли комбинированнуюаутопластику.
Суть реконструкциизаключается в замещении дефектааутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости, и пересадкеротированногонасосудистойножкенадкостнично-кортикальногоаутотрансплантата. Консолидации ложного сустава при этом удалось добитьсячерез 3 мес. после операции.Для лечения гипотрофических и атрофических ложных суставовдистального отдела плечевой кости нами разработана методика реконструкциидистального отдела плеча, состоящая из двух этапов. Задачей первого этапареконструктивной операции является достижение хорошей адаптации истабильного остеосинтеза костных фрагментов на длительный период.
Задачавторого этапа реконструктивного вмешательства заключается в обеспеченииподдержки остеогенеза с помощью хорошо кровоснабжаемого ротированногона сосудистой ножке надкостнично-кортикального аутотрансплантата. Этапыосуществляют в одну операционную сессию.Первым этапом производят кожный разрез по задней поверхности плеча,огибая латеральную часть локтевого отростка вдоль гребня локтевой кости.Выделяют локтевой нерв и выполняют поперечную остеотомию локтевогоотростка.
Далее трехглавую мышцу отодвигают латерально, что позволяетобнажить плечевую кость на необходимом протяжении. Костные фрагментыадаптируют. Остеосинтез выполняют достаточно массивной LCP метафизарной(3,5/4,5/5,0 мм) пластиной. Особое значение имеет подготовка накостнойпластины. Тонкую метафизарную (дистальную; под 3,5 мм винты) частьпластины моделируют по дистальному фрагменту, огибая сзади наружныймыщелок плечевой кости. Изогнув диафизарный конец пластины (под 4,5/5,0ммвинты)придаютпроксимальномуконцуфиксатораположение,206соответствующее ротации на 20–25° кнутри. Такая подготовка пластиныпозволяет достичь равномерной стабильной фиксации фрагментов и исключитьконтакт с лучевым нервом.Вторым этапом реконструкции начинают с S-образного кожного разрезана предплечье в проекции лучевого сосудистого пучка.
Последний выделяют впроксимальной и средней третях предплечья. Надкостнично-кортикальнуюпластинку формируют в метадиафизарной зоне лучевой кости в виде«веретена» и надсекают осциллирующей пилой, отклоняя лезвие в сторонуцентра забираемого фрагмента кортикальной пластинки. Таким образомполучают тонкий надкостнично-кортикальный аутотрансплантат, широкаячасть которого составляет 0,8 см. Далее аутотрансплантат выделяют на лучевомсосудистом пучке и смещают кверху. Рану предплечья закрывают местнымитканями, а трансплантат ротируют на сосудистой ножке в рану на заднейповерхности плеча.
Надкостнично-кортикальную пластинку аутотрансплантатафиксируют двумя кортикальными винтами диаметром 2 мм к проксимальномуи дистальному фрагментам плечевой кости на месте их соединения в виде«моста».Среди преимуществ данной методики следует отметить отсутствиенеобходимости в дополнительной иммобилизации в послеоперационномпериоде и возможность начинать функциональное лечение с первых сутокпосле реконструкции.Большинство пациентов IV группы перенесли 3 и более безуспешныхоперативных вмешательств и имели дефекты покровных тканей размером от100 до 300см2 в зоне несросшегося перелома или ложного сустава свыраженными нарушениями трофики, вплоть до наличия трофических язв.Использование местных тканей для замещения дефектов такой площади можетсущественно ухудшить местную трофику в области ложного сустава из-заплохого их кровоснабжения, не обеспечив при этом должного объема мягкихтканей.
И тогда первым этапом лечения несрастающихся переломов и ложных207суставов с дефектами кости, мягких тканей и с хроническим остеомиелитомдлинных костей конечностей было создание нормальных покровных тканей засчет свободных реваскуляризируемых кожно-мышечных аутотрансплантатов.Наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову для пациентов IVгруппы был вторым этапом операции. Стабильный остеосинтез являетсянеобходимым условием для выполнения микрохирургической пересадки, таккакобеспечиваетнеизменностьзаданныхвзаимоотношенийкостныхфрагментов сегмента и аутотрансплантата с сохранением постоянного контактаили заданного расстояния между фрагментами сегмента, предотвращаетугловые и ротационные смещения во время операции и на весь периодпоследующего рационального реабилитационного лечения.Нами разработан новый эффективный способ лечения ложных суставов идефектов длинных костей конечностей с дефектом покровных тканей ихроническим остеомиелитом, который обеспечивает не только замещениепокровных тканей пораженного сегмента, но и стимуляцию остеогенеза (патентРФ на изобретение № 2369348).
Фиксация порции широчайшей мышцы спиныпод мобилизированный край реципиентной области позволяет в большейстепени реализовать репаративные свойства аутотрансплантата.Важнейшейособенностьюсвободныхреваскуляризируемыхаутотрансплантатов является их хорошее кровоснабжение, независящее откровоснабжения тканей реципиентной области.
Это позволяет рассчитывать нетолько на его основную, покровную функцию, но и на санирующую ивосстановительную. В такой ситуации свободный реваскуляризируемыйаутотрансплантат можно рассматривать как «вновь созданную надкостницу»фрагментовпораженногосегментасхорошимсобственнымосевымкровотоком. Появление совершенно новых, дополнительных периостальныхисточниковкровоснабжениякостнойткани,собственныеисточникикровоснабжения которой существенно скомпрометированы предшествующимитравмой и оперативными вмешательствами, положительно влияет на течение208репаративных процессов в области замедленной консолидации или ложногосустава, способствует костной регенерации и позволяет во многих случаяхизбежать костной трансплантации.Дляоценкирезультатовлечениябольныхсосложнениямиипоследствиями переломов длинных костей конечностей мы пользовалисьметодикой оценок исходов лечения переломов длинных костей, разработаннойна основе двух систем — Любошица — Маттиса и Шварцберга, котораядоступна и пригодна для использования в любых лечебных учрежденияхтравматологического профиля.
Данная методика дает возможность оценитьисходы лечения как каждого конкретного больного, так и в группеклинических наблюдений в целом. Она выгодно отличается от существующихметодик тем, что в ней дифференциация оценок клинических признаков данакак для верхних и нижних конечностей, так и по их сегментам. Даннуюсистему мы считаем наиболее объективной, так как она учитывает не толькоанатомические и функциональные критерии, но и критерии восстановлениятрудоспособности больных.Учитываются 9 признаков, каждый из которых оценивается в баллах: 4балла — хорошо, 3 — удовлетворительно, 2 — неудовлетворительно. Общаяоценка выводится делением суммы цифровых выражений признаков,используемых при обследовании, на количество признаков.
Полученные такимобразом средние числовые выражения соответствуют следующим исходамлечения больного: от 3,5 до 4 баллов — хорошему, от 2,6 до 3,4 —удовлетворительному, от 2 до 2,5 — неудовлетворительному.Достоинством данной методики является еще и то, что оценка можетбыть проведена на любом этапе лечения. С течением времени у большинствапациентов оценка, как правило, возрастает, но не исключена и обратнаядинамика.209Анализ отдаленных результатов лечения проведен у 218 (76,4%) больныхс осложнениями и последствиями переломов длинных костей конечностей,которым проведены реконструктивно-восстановительные операции.Положительные результаты лечения получены у 209 (95,8%) больных, изних у 166 (76,2%) — хорошие, у 43 (19,7%) — удовлетворительные.Неудовлетворительный исход констатировали в 9 (4,1%) наблюдениях.Неудовлетворительные результаты в 8 случаях обусловлены отсутствиемкостного сращения после реконструктивной операции.
Пять пациентов былиповторно оперированы с положительным исходом, а у 3 больных лечебныйпроцесснезакончен.В1наблюдениинаступилтотальныйнекрозаутотрансплантата в связи с тромбозом микрососудистых анастомозов.Больному выполнена повторная успешная пересадка аутотрансплантата.Анализ эффективности применяемых нами методов лечения с точкизрения оптимизации лечебного процесса позволил разработать алгоритмоперативного лечения больных с осложнениями и последствиями переломовдлинныхкостейконечностей.Сформулированыпоказаниякметодамостеосинтеза и поддержки остеогенеза.Показаниякнакостному«биологическомуостеосинтезу»сформулированы следующим образом.– несостоятельность остеосинтеза перелома,– замедленная консолидация перелома,– неправильно сросшиеся переломы,– гипертрофические ложные суставы,– гипо- и атрофические ложные суставы без дефекта кости напротяжении.Показания к наружному чрескостному остеосинтезу нами сформулированыследующим образом.– несрастающиеся и неправильно сросшиеся внутрисуставные иоколосуставные переломы длинных костей конечностей.210– ложные суставы с дефектами длинной кости конечностей.– инфицированные ложные суставы и дефекты длинных костейконечностей.Показанием к выполнению поддержки остеогенеза за счет надкостничнокортикальногосвободногореваскуляризируемогоилиротируемогоаутотрансплантатанаявляютсясосудистойножкегипотрофическиеиатрофические ложные суставы без дефекта кости по длине.Комбинированнаякостнаяаутопластикасиспользованиембессосудистого аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости исвободногоиликортикальногоротированногоаутотрансплантата,насосудистойпоказананожкепринадкостнично-гипотрофическихиатрофических ложных суставах с дефектом кости по длине.Анализ эффективности поддержки остеогенеза за счет примененияреваскуляризируемых свободных или ротированных на сосудистой ножкенадкостнично-кортикальных аутотрансплантатов позволяет рекомендовать этотметод для внедрения в широкую клиническую практику.211ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
