Диссертация (1139551), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Исследование проведено вгородской клинической больнице №59 на клинической базе кафедрытравматологии и ортопедии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в клиникевосстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.Исходя из поставленной цели исследования, первоначальной задачейработы было определить ошибки, осложнения и последствия переломов костейпо результатам анализа структуры нашего клинического материала. Для еерешения на лечение принимали всех пациентов, обратившихся за помощью всвязи с неудовлетворительными исходами лечения переломов длинных костейконечностей.
Ранее все больные проходили лечение в специализированныхтравматологических или ортопедических стационарах. В последующем онибыли направлены к нам (или обратились самостоятельно) на консультацию илечение как «проблемные» с ошибками и осложнениями переломов длинныхкостей верхней или нижней конечности.Анализлитературызакономерность.Сисобственногоразработкойновыхматериалатехнологийвыявилиследующуюматериалов,авпоследствии и внедрением в клиническую практику ортопедии-травматологии198множестваразнообразныхимплантатоврасширяютсяпоказаниякоперативному лечению. Вместе с тем появляются новые ошибки, осложнения ипоследствия лечения переломов длинных костей конечностей.
На наш взгляд ихобъединяет единая цепочка, приводящая к неудовлетворительным исходам:лечебные ошибки, осложнения и последствия лечения переломов в следующейпоследовательности:4. Лечебные ошибки:– неадекватный выбор метода лечения;– травматичность хирургического вмешательства;– неадекватность остеосинтеза;5. Осложнения лечения переломов длинных костей:– замедленная консолидация перелома;– раневая инфекция, остеомиелит;6.
Последствия лечения переломов костей:– неправильно сросшиеся переломы;– ложные суставы и дефекты;– ложные суставы и дефекты с хроническим остеомиелитом в стадииремиссии.В результате анализа клинико-рентгенологической картины все больныебыли разделены на четыре классификационные группы:I. Замедленная консолидация перелома;II. Неправильно сросшиеся переломы;III. Ложные суставы:гипертрофические;гипотрофические;атрофические.IV. Ложные суставы, осложненные хроническим остеомиелитом.Первую группу составили 36 (12,6%) пациентов в возрасте от 17 до 76лет c замедленной консолидацией перелома, после неудовлетворительного199остеосинтеза, поступившие в срок от 2 до 9 мес. после оперативноговмешательства.С появлением фиксаторов нового поколения (пластины с угловойстабильностью, штифты с блокированием) понятие «неудовлетворительныйостеосинтез»сталонамногошире,чем«нестабильныйостеосинтез».Неадекватно выполненный остеосинтез даже при стабильной фиксацииотломковсовременнымификсаторамичастоприводиткзамедленнойконсолидации, а впоследствии к несращению перелома.
Поэтому в своей работемы используем определение «несостоятельность остеосинтеза».Во II группу вошли 49 (17,2%) пациентов с неправильно сросшимися(или срастающимися) переломами длинных костей конечностей, для которыххарактерна неустраненная угловая деформация.
Кроме этого, консолидацияпроисходила в условиях ротационного смещения и смещения отломков поширине. При угловой деформации бедра или голени нарушалось расположениесуставной щели коленного и голеностопного суставов, что вело к образованиюартроза. При неправильно сросшихся переломах длинных костей верхнейконечности (особенно костей предплечья) нарушались движения в смежныхсуставах, супинационно-пронационные движения предплечья и особеннофункция кисти.Третью группу составили 172 (60,4%) пациента с ложными суставамидлинных костей конечностей, сформировавшимися спустя 6 и более месяцевпосле травмы.
У всех больных данной группы определялась разной степенивыраженности патологическая подвижность. Кожные покровы в зоне ложногосустава были гиперемированы. Наблюдался умеренно выраженный отексегмента. Осевая нагрузка вызывала болевую реакцию. На рентгенограммахкостейзаинтересованныхсегментовотмечалисклерозированиеконцовотломков, формирование замыкательной костной пластинки, наличие щелимеждуфрагментами.Выделялигипертрофические,гипотрофическиеи200атрофические ложные суставы, что являлось определяющим моментом привыборе метода лечения.Гипертрофическиеложныесуставыхарактеризуютсяхорошимкровоснабжением и бурной реакцией кости, что приводит к значительномурасширению концов фрагментов того или иного сегмента. Чаще всегоподобные ложные суставы формируются при последствиях переломов бедраили большеберцовой кости.Гипотрофическиеложныесуставыхарактеризуютсязначительноменьшим количеством реактивной ткани между костными фрагментами, неимеют существенного дефекта костной ткани, концы фрагментов носятпоперечный или косопоперечный характер.Атрофические ложные суставы характеризуются отсутствием костноймозоли, наличием интерпонированной ткани и костного дефекта междуконцами костных фрагментов.
Поэтому чаще встречались неконгруэнтныеконцы костных фрагментов.Четвертую группу составили 28 (9,8%) пациентов с ложными суставамидлинных костей конечностей с хроническим остеомиелитом в стадии ремиссииВ результате выполненных ранее операций, осложненных раневой инфекцией,у всех больных данной группы развились патологические изменения,заключающихся в обширных рубцовых изменениях покровных тканей,сухожильно-мышечного аппарата, патологии вен, артерий, лимфатическихсосудов, повреждений нервных стволов и связочного аппарата. Длительнаягипсовая иммобилизация привела к остеопорозу пораженного и другихсегментовконечности,стойкимконтрактурамсмежныхсуставовубольшинства больных.Взависимостифункциональныхотхарактерасоставляющихрентгенологическихпатологическогосостоянияианатомоконечностиприменяли дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с201осложнениями и последствиями переломов длинных костей верхней и нижнейконечностей.Оперативное лечение осложнений и последствий переломов длинныхкостей имеет целью восстановление механической конструкции (жесткости)сегмента и достижение консолидации в оптимальные сроки.
Однако частоприходится сталкиваться не только с нарушением консолидации, но и снесостоятельностью остеосинтеза, дефектами кости и покровных тканей,контрактурамисмежныхсуставовит.п.,требующимивведениясоответствующих корректив в ход операции. В связи с эти считаем уместнымприменительно к вмешательствам, выполняемым в подобных ситуациях,использование терминов «реконструкция», «реконструктивная операция».Необходимыми составляющими реконструкции являются:– удалениенесостоятельногофиксатораирепозициякостныхфрагментов;– адекватныйповторныйостеосинтезкостныхфрагментовнадлительный срок (в нашем исследовании в отдельных случаяхвнутренние фиксаторы не удалялись);– поддержка остеогенеза.Реконструктивные операции были произведены всем 285 больным сзамедленной консолидацией перелома, неправильно сросшимися переломами,ложными суставами и ложными суставами с хроническим остеомиелитом.Основными методами остеосинтеза или реостеосинтеза были накостныйостеосинтез различными пластинами — 141 (49,5%) операция и наружныйчрескостныйостеосинтезпоИлизарову—138(48,4%)операций.Интрамедуллярный остеосинтез блокирующими штифтами был использованвсего в 6 (2,1%) случаях.Именно адекватный для каждого сегмента остеосинтез являетсянеобходимым условием для выполнения реконструктивного вмешательства, таккак обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов, не нарушая их202питания техническими средствами, способствует раннему восстановлениюфункции оперированной конечности.Широкому применению накостный остеосинтез обязан внедрениюконцепции биологической фиксации, обязательными составляющими которойявляются хорошая биологическая совместимость имплантата и хирургическаятехника, обеспечивающая бережное отношение с мягкими тканями.
Идея«биологического остеосинтеза» легла в основу методики фиксации накостнойпластины в виде «моста». Ее суть заключается в том, что зону несрастающегоперелома или ложного сустава фрагментов кости оставляют нетронутой за счетфиксации пластины к интактной части кости дистальнее и проксимальнее зонынесращения. Данную концепцию биологической фиксации мы широкоиспользуем при ревизионном остеосинтезе пластиной LC-LCP (динамическаякомпрессионная пластина ограниченного контакта и с угловой стабильностью),которая сохраняет периостальный кровоток и предупреждает развитиекортикального остеопороза.Таким образом, реализуются три очень выгодных процесса:4.
Пластинасограниченнымконтактомсохраняеткровоток и обеспечивает лучшие условияпериостальныйдля кровоснабжениявосстанавливающейся ткани.5. Внутренняя, не фиксированная к кости поверхность пластины,перекрывая обширную область перелома или ложного сустава,деформируется равномернее, не вызывая концентрации напряжений,которые могут привести к «усталостному перелому».6.
При нагрузке во время ходьбы за счет равномерной деформациипластины происходит динамическая компрессия и дистракция костныхфрагментов в противоположной от пластины поверхности, чтостимулирует остеогенез.203Вышеизложеннойпридерживалисьприконцепциейтехнологиинесостоятельностинакостногоостеосинтеза,остеосинтезазамедленнойконсолидации перелома и неинфицированных ложных суставах.Наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову был одним из наиболеераспространенных методов остеосинтеза при лечении различных осложнений ипоследствий переломов костей.
Современные модели аппарата Илизароваспице-стержневой фиксации характеризуются высокими функциональнымивозможностями, что позволяет выполнять как стабильную фиксацию, так икоррекцию оси в любом направлении. Неоспоримые преимущества указанныйметод имеет при лечении ложных суставов с дефектами кости, а также приинфицированных ложных суставах.Аппарат Илизарова использовали в ходе выполнения двухэтапнойреконструкции предсплечья при осложнениях и последствиях обеих костейпредплечьяПервымэтапомосуществляютнаружныйчрескостныйостеосиентез предплечья по Илизарову с постепенным восстановлениемистинной длины лучевой кости и предплечья в целом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
