Диссертация (1139551), страница 18
Текст из файла (страница 18)
66, б).Консолидация ложного сустава наступила через 3 мес. послереконструкции, трансартикулярные спицы удалены (рис. 66, в).138абвРис. 65. Этапы операции той же больной: а – сформировано ложе для аутрансплантата,взятого из крыла подвздошной кости; б – смоделированы 2 фрагмента подвздошногоаутрансплантата и помещены в ложе; в – выполнен забор большеберцового надкостничнокортикального аутотрансплантата.139абвРис. 66. Этапы операции той же больной: а – 4 этап операции, перемещение (ротация)надкостнично-кортикального аутотрансплантата и фиксация его в ложе двумя винтами; б –интраоперационные рентгенограммы костей правой голени, операция завершенатрансартикулярной фиксацией стопы и б/берцовой кости 2 спицами; в – консолидацияложного сустава б/берцовой кости через 3 мес.
после реконструкции, трансартикулярныеспицы удалены.Пациентка была обследована спустя 1,5 года после повторнойреконструктивной операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без140дополнительной опоры. Не хромает. Результатом операции довольна. Наконтрольных рентгенограммах определяется полное восстановлениецелостности и формы большеберцовой кости (рис. 67). Длина конечностейодинаковая, косметический результат удовлетворительный (рис. 68).Рис. 67. Рентгенограммы той же больной через 1,5 года после повторной реконструктивнойоперации.141Рис. 68.
Та же больная. Внешний вид нижних конечностей через 1,5 года после операции.Мы уже отмечали, что при нарушении консолидации и несостоятельностиостеосинтеза простая замена фиксатора, даже на самый современный, лишьусугубляет анатомо-функциональные расстройства. Нами была разработанаметодикареконструкциидистальногоотделаплечапригипо-иатрофических ложных суставах нижней трети диафиза и метадиафиза плечевойкости, в том числе с дефектом кости, состоящая из двух этапов.Задачей первого этапа реконструктивной операции является достижениехорошей адаптации и стабильного остеосинтеза костных фрагментов надлительный период.
Задача второго этапа реконструктивного вмешательства142заключается в обеспечении поддержки остеогенеза с помощью хорошокровоснабжаемогоротированногонасосудистойножкенадкостнично-кортикального аутотрансплантата. Этапы осуществляют в одну операционнуюсессию.I этап реконструкции. Для достижения стабильной внутренней фиксациинами была модифицирована методика накостного остеосинтеза переломов ипоследствий средней–нижней трети диафиза и метадиафиза плечевой кости,основанная на способе операций при внутрисуставных переломах дистальногоконца плечевой кости. Положение больной на здоровом боку, рука отведена наподставке операционного стола (рис.
72 а). Кожный разрез проводили позадней поверхности плеча, огибая латеральную часть локтевого отростка вдольгребня локтевой кости. Выделяли локтевой нерв и выполняли поперечнуюостеотомию локтевого отростка (рис. 72, б). Далее трехглавую мышцу плечасмещали латерально, что позволяло обнажить плечевую кость на необходимомпротяжении (рис. 73, б). Несостоятельный металлофиксатор удаляли, иссекалимежотломковую соединительную ткань, костные фрагменты выделяли в рану(рис.
73, в). Концы отломков экономно резецировали, адаптировали и временнофиксировали 2,5 мм спицей с резьбой на конце (рис. 74, а). Для реостеосинтезаиспользовалиLCPметафизарную(3,5/4,5/5,0мм)пластину,котораяприменяется для остеосинтеза околосуставных переломов дистального отделабольшеберцовой кости. Особое значение имела подготовка накостнойпластины. Тонкую метафизарную (дистальную) (под 3,5 мм винты) частьпластины моделировали по дистальному фрагменту, огибая сзади наружныймыщелок плечевой кости. Изогнув диафизарный конец пластины (под 4,5/5,0мм винты), придавали таким образом проксимальному концу фиксатораположение, соответствующее на 20–25° ротации кнутри. Такое моделированиепластины обеспечивало равномерную стабильную фиксацию фрагментов иисключало контакт с лучевым нервом.
Проводили реостеосинтез плечевойкости в положении статической компрессии (рис. 74, б). Данный этап143завершали реконструкцией локтевого отростка с помощью стягивающей петли(рис. 75). На рану накладывали временные наводящие швы.II этап реконструкции. Выполняли S-образный кожный разрез напредплечье в проекции лучевого сосудистого пучка. Последний выделяли впроксимальной и средней третях предплечья. Надкостнично-кортикальнуюпластину формировали в метадиафизарной зоне лучевой кости в виде«веретена».Кортикальнуюпластинкулучевойкостиперпендикулярнонадсекали осциллирующей пилой, после чего отклоняли лезвие в сторонуцентра забираемого фрагмента кортикальной пластинки. Таким образомполучали тонкий надкостнично-кортикальный аутотрансплантат, широкаячасть которого составляла 0,8 см (рис. 76).
Далее аутотрансплантат выделяли налучевом сосудистом пучке и смещали кверху. Рану предплечья закрывалиместными тканями, а трансплантат ротировали на сосудистой ножке в рану назадней поверхности плеча (рис. 77, а). Надкостнично-кортикальную пластинкуаутотрансплантата фиксировали двумя 2 мм кортикальными винтами кпроксимальному и дистальному фрагментам плечевой кости на месте ихсоединения в виде «моста» (рис. 77, б).Об эффективности разработанной методики свидетельствует представленноениже клиническое наблюдение.Б о л ь н а я В., 47 лет, и/б №28 105127, в результате ДТП получилаоскольчатый перелом нижней трети диафиза правой плечевой кости сосмещением отломков (рис.
69, а). Поступила в ГКБ №59 г. Москвы, гдепроизведена операция: интрамедуллярный остеосинтез плечевой костиштифтом с дополнительной фиксацией свободных фрагментов винтами ипроволокой (рис. 69, б).144абРис. 69. Рентгенограммы правой плечевой кости больной В.47 лет, и/б №105127.а — оскольчатый перелом нижней трети диафиза правой плечевой кости со смещениемотломков; б — после интрамедуллярного остеосинтеза с дополнительной фиксациейотломков винтами и проволокой.Через 2 мес. больная начала отмечать подвижность в области переломаплеча.
При контрольной рентгенографии через 5 мес. после операции выявленынесращение перелома и нестабильность остеосинтеза (рис. 70).145.Рис. 70. Та же больная. Рентгенограммы через 5 мес. после операции. Определяютсянесращение перелома плечевой кости и несостоятельность остеосинтеза.Через 6 мес. произведена повторная операция: удаление фиксаторов,открытая репозиция фрагментов и накостный остеосинтез плечевой костипластиной с угловой стабильностью (рис.
71, а). При контрольнойрентгенографии через 8 мес. после повторной операции признакиконсолидации отсутствовали (рис. 71, б). Иммобилизация осуществляласьортезом. Спустя 14 мес. после повторной операции больная почувствовалаподвижность в области нижней трети плеча. На контрольных рентгенограммахопределялся перелом пластины (рис. 71, в).146.абвРис. 71. Рентгенограммы той же больной.а — после повторной операции остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью; б — через6 мес.
после повторной операции, в — через 2 года с момента травмы: атрофический ложныйсустав плечевой кости, перелом пластины.147Таким образом, несмотря на два оперативных вмешательства,длительность несращения составила 2 года. Больная консультирована в РНЦХим. Б.В. Петровского РАМН. Госпитализирована в отделение пластической иреконструктивной микрохирургии с диагнозом: атрофический ложный сустав сдефектом правой плечевой кости, остеопороз, перелом фиксатора (рис.
71, в).Цель госпитализации: применить эффективное хирургическое решение дляскорейшего восстановления целостности поврежденной кости и функцииконечности в целом. В предоперационном планировании были учтенынеобходимые диагностические исследования, консультации смежныхспециалистов.Больной произведена реконструктивная операция по разработанной нами иописанной выше двухэтапной методике реконструкции дистального отделаплеча.абРис. 72. Этапы реконструктивной операции больной В.:а – положение руки на подставке операционного стола; б – идентификация локтевого нерва иостеотомия локтевого отростка.148абРис.
73. Этапы реконструктивной операции. Продолжение.а – трехглавая мышца смещена латерально и обнажена плечевая кость: б – фиксатор удален,отломки выведены в рану.149абРис. 74. Этапы реконструктивной операции. Продолжение.а — отломки адаптированы и временно фиксированы 2,5 мм спицей с резьбой; б —накостный реостеосинтез смоделированной пластиной в положении статическойкомпрессии.150Рис. 75. Этап операции: остеосинтез локтевого отростка стягивающей петлей.Показанием к выполнению поддержки остеогенеза в зоне соединенияпроксимального и дистального фрагментов плечевой кости явилось длительное(более 2 лет) нарушение репаративных свойств костной ткани, подтвержденноеклинико-рентгенологически.Рис. 76. Этап реконструктивной операции:аутотрансплантат выделен на сосудистом пучке.лучевойнадкостнично-кортикальный151абРис. 77.
Этапы реконструктивной операции. Продолжение.б — ротация аутотрансплантата; а — последний этап реконструкции (фиксацияаутотрансплантата винтами);На рентгенограммах плечевой кости после реконструктивной операцииопределяется стабильная фиксация костных фрагментов и фиксациянадкостнично-кортикального аутотрансплантата двумя винтами с перекрытиемучастка между отломками в виде «моста» (Рис. 78, а).152абРис. 78. Та же больная.а – рентгенограммы сразу после операции; в – функция конечности через 3 недели послереконструкции.Дополнительную иммобилизацию в послеоперационном периоде неиспользовали.
Функциональное лечение получала с первых суток послереконструкции. Через 3 нед. после реконструкции полностью обслуживала себя(рис. 78, б). Консолидация плечевой кости наступила через 5 мес. послереконструктивной операции (рис. 78) Последний раз обследована через 6 летпосле операции. На контрольных рентгенограммах определяется структурнаяперестройка плечевой кости (рис. 79, а). Функциональным результатомдовольна (рис. 79, б –г).153Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
