Диссертация (1139551), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В течение 3 мес. иммобилизацияосуществлялась гипсовой лангетой. После этого пациентка консультирована вГКБ №59, рекомендовано оперативное лечение. Реконструкция предплечьязаключалась в следующем: произведен закрытый реостеосинтез предплечьяаппаратом Илизарова; устранены ротационное смещение и вывих головкилоктевой кости в аппарате; восстановлена истинна длина лучевой кости. Врезультате устранения укорочения лучевой кости образовался диастаз междуфрагментами (рис. 48, б).116абРис. 48.
Рентгенограммы костей правого предплечья больной Л., 36 лет, и/б №205.а — при поступлении: гипотрофический ложный сустав лучевой кости с ее краевымдефектом, вывих головки локтевой кости; б — после реконструктивной операции в условияхдистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову.Последующая работа в аппарате Илизарова была направлена на стимуляциюрепаративной регенерации в условия максимально точной репозициифрагментов лучевой кости. Через 3 мес. появились признаки консолидации(рис.
49, а). Далее осуществляли только дозированную дистракцию в аппаратедо окончательного устранения укорочения лучевой кости. Аппарат Илизаровадемонтирован после консолидации ложного сустава через 5 мес. послереконструктивного вмешательства (рис. 49, б). На рентгенограммах костейпредплечья через 14 мес. после реконструкции определялась структурнаяперестройка костной мозоли лучевой кости (рис. 49, в).117абРис. 49. Рентгенограммы той же больной.а — через 3 мес. после реконструкции; б— через 5 мес. после реконструктивнойоперации: консолидация лучевой кости;в — через 14 мес.
после реконструкции:определяется структурная перестройкалучевой кости.в118Приведенный клинический пример показывает, что наружный чрескостныйостеосинтезпоИлизаровупозволяетнаиболееэффективнорешитьвышепоставленные задачи — восстановление анатомической длины иконсолидация поврежденной кости предплечья.У пациентов с осложнениями и последствиями переломов обеих костейпредплечья решение вышепоставленных задач представляло более труднуюпроблему, связанную со стойкими нарушениями биомеханики сегмента, атакже необходимостью восстановления естественной длины и консолидации вправильном положении двух костей предплечья.В большинстве случаях нарушения костной структуры лучевой илоктевой костей бывали в разной степени стойкими. Поэтому восстановитьодномоментно естественную длину обеих костей предплечья в целом непредставляется возможным в подавляющем числе наблюдений.
Разрешитьпроблемувосстановленияестественнойдлиныиконсолидацииприосложнениях и последствиях переломов обеих костей предплечья нам вомногом позволила разработанная нами методика двухэтапной реконструкциипредплечья. Суть данной методики заключается в том, что первым этапомпроизводится наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову с установкойистинной длины лучевой кости и предплечья в целом. Далее создаются условиядля образования костной мозоли и проводится восстановительное лечениекисти, лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Второй этапрекострукции предплечья начинают через 6–14 суток после наложенияаппарата.
За это время исчезает отек, предплечье адаптируется к новымусловиям, устраняются ретракция мышц и контрактура суставов. На этом этапепроизводится реконструкция локтевой кости: устраняют диастаз междуфрагментами и адекватно репонируют концы отломков в аппарате Илизарова.Дистальные фрагменты предплечья фиксируют в автономных кольцевыхопорах.
При необходимости производят компрессию или дистракцию обеихкостей предплечья как вместе, так и в отдельности. Т. е. в рамках одного119аппарата наружной фиксации одновременно можно выполнять и компрессию, идистракцию. Например, для лучевой кости — компрессию, а для локтевой —дистракцию и наоборот. Таким образом, создаются одинаковые условия длявосстановления анатомической длины обеих костей предплечья.Приводим клиническое наблюдение.Б о л ь н о й Б., 34 лет, и/б №8673, поступил в травматологическоеотделение ГКБ №59 спустя 18 мес. после получения травмы с диагнозом:атрофический ложный сустав с дефектом стенки обеих костей левогопредплечья; сгибательная контрактура кисти; ротационная контрактурапредплечья; остеопороз предплечья и кисти (рис.
50, а).абРис. 50. Рентгенограммы костей предплечья больного Б., 34 лет, и/б №8673.а — атрофический ложный сустав с краевым дефектом кости обеих костей предплечья; б —после первого этапа реконструктивной операции.120В результате прямого удара во время монтажных работ пациент получилоткрытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья со смещениемотломков.
При поступлении в стационар произведены первичная хирургическаяобработка ран и наружный чрескостный остеосинтез по Илизарову. Через 8мес. аппарат был демонтирован в связи с нагноением мягких тканей вокругспиц. Признаков консолидации не было. Дальнейшая фиксация сегментаосуществлялась гипсовой повязкой. Спустя 18 мес. после травмы былконсультирован нами и рекомендовано оперативное лечение.Выполнена реконструктивно-восстановительная операция с поэтапнымвосстановлением длины и достижением консолидации лучевой и локтевойкостей предплечья.
Первым этапом произведен закрытый наружныйчрескостный остеосинтез левого предплечья с фиксацией лучезапястногосустава в аппарате Илизарова. На контрольных рентгенограммах определендиастаз между фрагментами костей предплечья с дефектом боковой стенки,причем диастаз между фрагментами локтевой кости был значительно большеиз-за смещения дистального фрагмента в лучелоктевом сочленении (рис. 50, б).Истинная длина предплечья была установлена по лучевой кости, устраненасгибательная контрактура лучезапястного сустава. Осуществлена адекватнаярепозиция и фиксация лучевой кости с возможностью компрессии идистракции. Таким образом созданы условия для регенерации лучевой кости иустранения контрактуры кисти, лучезапястного, локтевого и плечевогосуставов.Второй этап реконструктивного вмешательства произведен через 2 нед., когдаполностью исчез отек мягких тканей предплечья.
Был устранен диастаз междуфрагментами и адекватно репонированы концы фрагментов в аппаратеИлизарова. Для точной закрытой репозиции фрагментов локтевой кости былаиспользована осевая спица. Дистальные фрагменты предплечья зафиксировалив разных кольцевых опорах (рис. 51, а). С этого момента были созданыодинаковые условия для консолидации обеих костей предплечья. Компрессиюи дистракцию лучевой и локтевой костей осуществляли раздельно. Аппаратнаружной фиксации демонтировали через 7 мес.
после реконструктивноговмешательства. При контрольной рентгенографии определялась полнаяконсолидация обеих костей предплечья (рис. 51, б).121абРис. 51. Рентгенограммы того же больного.а — после второго этапа реконструктивной операции; б — консолидация ложного суставалучевой и локтевой костей.Пациент активно занимался лечебной физкультурой и вскоре полноценноприступил к труду.
Обследован через 1,5 года после реконструктивнойоперации. Жалоб не предьявляет, функция конечности восстановлена в полномобъеме (рис. 52).122абвгРис. 52. Функциональный результат того же больного через 1,5 года после реконструктивнойоперации.а — пронация; б — супинация; сгибание (в) и разгибание (г) в левом локтевом суставе.123ГЛАВА VПРИМЕНЕНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМЫХАУТОТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТРОФИЧЕСКИХ ИАТРОФИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙКОНЕЧНОСТЕЙОсновой хирургического лечения больных с гипотрофическими иатрофическими ложными суставами являются адекватный остеосинтез иподдержкаостеогенезаложногосустава.Прирациональномвыборереконструктивного вмешательства формируются оптимальные условия дляконсолидации и функционального восстановления конечности в целом.Необходимым условием для проведения реконструктивной операции являетсяадекватное выполнение остеосинтеза, что способствовало бы стабильнойфиксации костных фрагментов, не нарушая их питания техническимисредствами, и ранней реабилитации оперированной конечности.
Поддержкуостеогенеза ложного сустава обычно осуществляют посредством свободногокостного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. С его помощьюможно восполнить объем дефекта адекватно рельефу поверхности костныхфрагментов в области ложного сустава. Однако при гипотрофических ложныхсуставах с дефектом кости и атрофических ложных суставов пластики губчатойкостью может оказаться недостаточно из-за дефицита кровоснабжения. В связис этим одной из главных задач лечения рассматриваемого контингента больныхнаряду с адекватным остеосинтезом считаем поддержку остеогенеза, которуюосуществляемзасчетхорошокровоснабжаемогосвободногореваскуляризируемого или ротированного на сосудистой ножке надкостничнокортикального аутотрансплантата.
В основу метода положен принципформирования объединенного сосудистого русла между контактирующимитканями. Надкостнично-кортикальный аутотрансплантат состоит из хорошокровоснабжаемой надкостницы с живыми клетками кости, которые совместно с124костными клетками реципиентной области принимают непосредственноеучастие в образовании костной мозоли.Планируя оперативное вмешательство, мы всегда предусматриваливыполнениетрехнеобходимыхсоставляющихреконструктивноговмешательства: удалениенесостоятельногофиксатораирепозициякостныхфрагментов; адекватный повторный накостный или наружный чрескостныйостеосинтез костных фрагментов на длительный срок; поддержкаостеогенезареваскуляризируемогоспомощьюсвободногонадкостнично-кортикальногоаутотрансплантата.Реконструктивное вмешательство при этом состояло из 5 этапов.Первым этапом операции удаляли несостоятельный накостный фиксатори межотломковую фиброзно-соединительную ткань (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
