Диссертация (1139551), страница 19
Текст из файла (страница 19)
78. Та же больная. Рентгенограммы плечевой кости через 5 мес. послереконструктивной операции.154абвгРис. 79. Та же больная: а – рентгенограммы плечевой кости через 6 лет послереконструктивной операции; б –г – функциональный результат.155ГЛАВА VIЛЕЧЕНИЕ ЗАМЕДЛЕННОЙ КОНСОЛИДАЦИИ И ЛОЖНЫХСУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМБольшинство пациентов IV группы перенесли 3 и более безуспешныхоперативных вмешательств и имели разной величины дефекты трубчатой костии мягких тканей в зоне замедленной консолидации перелома или ложногосустава с выраженными нарушениями трофики, вплоть до трофических язв.Площадь дефектов покровных тканей составила от 100 до 300 см2.Дефекты такой площади, особенно локализующиеся на дистальном отделесегмента, не могут быть укрыты местными тканями.
Использование местныхтканей для замещения дефектов такой площади может существенно ухудшитьместную трофику в области ложного сустава из-за плохого их кровоснабжения,не обеспечив при этом должного объема мягких тканей. И тогда первым этапомлечения при замедленной консолидации перелома и ложных суставов сдефектами кости, мягких тканей, в том числе и с хроническим остеомиелитомдлинных костей конечностей, было восстановление нормальных покровныхтканей за счет свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.Важнейшейособенностьюсвободныхреваскуляризируемыхаутотрансплантатов является их хорошее кровоснабжение, независящее откровоснабжения тканей реципиентной области. Это является основой дляреализации не только основной его функции — покровной, но и санирующей ивосстановительной.
Под санирующей функцией следует понимать способностьаутотрансплантатавыделятьраневойдетрит,темсамымкосвенноспособствовать восстановлению клеточного иммунитета в очаге поражения.Восстановительная функция проявляется постепенно, по мере объединениясосудистого русла свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата итканей пораженной конечности, включая костные фрагменты в области156ложногосустава.Втакойситуациисвободныйреваскуляризируемыйаутотрансплантат можно рассматривать как «вновь созданную надкостницу»фрагментовпораженногосегментасхорошимсобственнымосевымкровотоком, обеспечивающую остеогенетическую поддержку ложного сустава.Появлениедополнительныхпериостальныхисточниковкровоснабжениякостной ткани в условиях сосудистых нарушений вследствие травмы иоперативных вмешательств положительно влияет на течение репаративныхпроцессов в области ложного сустава, отчетливо прослеживаемое клинически ирентгенологически.Наиболее выраженным можно считать влияние на ткани реципиентнойобластикожно-мышечныхаутотрансплантатоввсилуанатомическихособенностей строения микроциркуляторного русла.Заборсвободногореваскуляризируемогоаутотрансплантатавсегдасопровождается полной утратой иннервации сосудов, что обеспечиваетдлительное увеличение артериального притока к тканям аутотрансплантата,способствуя раскрытию его функций (санирующей и восстановительной) вреципиентной области.
Для замещения дефекта покровных тканей в областиложного сустава у больных с остеомиелитом в стадии ремиссии использоваликожно-мышечные (торакодорсальный лоскут) аутотрансплантаты.Приводим клиническое наблюдение.Б о л ь н о й К., 60 лет, и/б №8713, в результате падения с высоты получилоткрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отделаобеих костей левой голени со смещением отломков. Сразу после травмыпроведена операция: первичная хирургическая обработка раны левой голени иостеосинтез аппаратом наружной фиксации по Илизарову. Однако достичьадекватной репозиции и стабильной фиксации перелома не удалось,сохранялась рана по передней поверхности голеностопного сустава с серозногнойным отделяемым. Аппарат наружной фиксации был демонтирован из-завыраженного отека голени, нагноения мягких тканей вокруг спиц инесостоятельности фиксации отломков.Через 7 нед.
после травмы больной был госпитализирован в ГКБ №59 сдиагнозом: открытый многооскольчатый внутрисуставной перелом дистальногоотдела левой голени, осложненный глубокой инфекцией (рис. 80, а).157В качестве предоперационной подготовки больному выполнены: инфузионнаяи антибактериальная терапия, перевязки раны. Оперативное вмешательствовключало удаление некротических костных фрагментов и тканей,реконструкцию дистального отдела голени с частичной резекцией краевотломков, фиксацию отломков спицами, дренирование раны и наружныйчрескостный остеосинтез голени по Илизарову (рис. 80, б).абРис.
80. Рентгенограммы левой голени больного К. 60 лет, и.б. №8113 (давность травмы 7нед.).а — открытый многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела левойголени, осложненный раневой инфекцией; б — после комбинированного остеосинтезааппаратом Илизарова и спицами.В послеоперационном периоде сформировался некроз в областипослеоперационного рубца, несостоятельность швов, образовалась рана попередней поверхности голеностопного сустава. В результате проводимоголечения (перевязки раны с антисептическими растворами, мазевые повязки,этапные некрэктомии) острый гнойный процесс был купирован, раназаполнилась грануляционной тканью, дном раны являлся некротическийкостный фрагмент.158Для дальнейшего лечения больной переведен в РНЦХ им.
Б.В.Петровского с диагнозом: обширный дефект мягких тканей, несрастающийсяоскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела левой голени,остеомиелит большеберцовой кости в стадии ремиссии (рис. 81).Рис. 81. Внешний вид левой голени того же больного.
Обширный дефект мягких тканейдистального отдела левой голени, на дне раны некротический костный фрагмент.При предоперационном планировании в клинике РНЦХ им.Б.В.Петровского РАМН были поставлены следующие задачи: удалениенежизнеспособных костных фрагментов и мягких тканей, достижение санацииочага воспаления, устранение дефекта мягких тканей и заполнение (тампонада)костнойполости,хорошокровоснабжаемоймышечнойтканьюаутотрансплантата.
Поставленные задачи были направлены на восстановлениепроцессов микроциркуляции, запуск остеорепаративных процессов идостижение стойкой ремиссии хронического остеомиелита.Основные этапы реконструктивной операции включали: обработку раны и подготовку реципиентной области; забор свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата; ушивание донорской раны; фиксацию мышечной порции аутотрансплантата в костной полости; фиксациюкожно-мышечнойпорцииустранением дефекта мягких тканей;аутотрансплантатас159 восстановление кровообращения в свободном реваскуляризируемомаутотрансплантате с наложением микрососудистых анастомозовмежду сосудами аутотрансплантата и реципиентными сосудами; ушивание реципиентной раны;Первым этапом операции пораженные ткани радикально удаляли поклассическим принципам. Резекции, помимо пораженных гнойной инфекциеймягких тканей, были подвергнуты нежизнеспособные костные фрагменты (рис.82).Рис.
82. Этап операции больного К. Обработка раны и подготовка реципиентной области —удаление пораженных тканей и нежизнеспособных костных фрагментов.Далее формировали торакодорсальный аутотрансплантат (второй этап) наоснове широчайшей мышцы спины по стандартной методике забора кожномышечного аутотрансплантата в соответствии с размерами дефекта,полученного после проведения первого этапа операции (рис. 83).160Рис.
83. Тот же больной. Разметка области забора торакодорсального аутотрансплантатасогласно размерам полученного дефекта.Аутотрансплантат забирали в положении больного на боку с отведением плечадо угла 90°. Разрез выполняли по переднему краю широчайшей мышцы спины,начиная от вершины подмышечной впадины. Широчайшую мышцу выделяли иподнимали, обнажая торакодорсальные сосуды и их ветви. Сосудистый пучоквыделяли на всем протяжении, перевязывая и коагулируя ветви, непринимающие участие в кровоснабжении лоскута широчайшей мышцы спины.Таким образом, размер и форма порций аутотрансплантата зависелиодновременно от объема костной полости и площади дефекта окружающихмягких тканей (рис. 84).
После забора аутотрансплантата проводилитщательный гемостаз, а донорскую рану ушивали линейно.161абРис. 84. Тот же больной. Этапы операции.а — забор торакодорсального аутотрансплантата, согласно размерам полученного дефекта; б— свободный реваскуляризируемый аутотрансплантат на основе широчайшей мышцыспины.Подготовку реципиентной области завершали обработкой антисептиком иустановкой дренажа на дне полости в будущее подлоскутное пространство.Кроме этого, были удалены 2 перекрестные спицы среднего кольца аппаратаИлизарова, а само кольцо смещено проксимально к верхнему кольцу нарезьбовых стержнях (рис. 85, а).Правильное соотношение размеров аутотрансплантата и реципиентной областиобеспечивает важнейший принцип фиксации — плотный контакт междуповерхностями мышечной порции аутотрансплантата и стенками полости раны,что исключает образование остаточных полостей и гематом (рис.
85, б).Порцию широчайшей мышцы спины ориентировали под мобилизированныйкрай раны реципиентной области (рис. 85, в).Операцию завершили наложением сосудистых анастомозов и установкойсреднего опорного кольца на место с фиксацией в нем двух перекрестных спиц.Дренирование после операции осуществляли не менее 3 нед. с промываниемрастворами антисептиков.162абвРис. 85. Тот же больной. Этапы операции.а — установка дренажа на дне полости раны, б — соотношение размеров аутотрансплантатаи дефекта реципиентной области; в — мышечная порция широчайшей мышцы спиныпогружена под краями раны, наложены кожные швы, сосуды подготовлены к наложениюанастомозов без натяжения.163Такая фиксация, по нашему мнению, позволяет в большей степениреализовать репаративные свойства аутотрансплантата, что актуально приизменении окружающих тканей в условиях хронической гнойной инфекции соснижением их репаративных возможностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
