Диссертация (1139551), страница 21
Текст из файла (страница 21)
4). Данная методика даетпочти полную возможность оценить исходы лечения как каждого конкретногобольного, так и в группе клинических наблюдений в целом. Она выгодноотличается от существующих методик тем, что в ней дифференциация оценокклинических признаков дана как для верхних и нижних конечностей, так и поих сегментам. Данную систему мы считаем наиболее объективной, так как онаучитывает не только анатомические и функциональные критерии, но икритерии восстановления трудоспособности больных.Учитываются 9 критерий, каждый из которых оценивается в баллах: 4балла — хорошо, 3 — удовлетворительно, 2 — неудовлетворительно. Общаяоценка выводится делением суммы цифровых выражений признаков,используемых при обследовании, на количество признаков. Полученные такимобразом средние числовые выражения соответствуют следующим исходамлечения больного: от 3,5 до 4 баллов — хорошему, от 2,6 до 3,4 —удовлетворительному, от 2 до 2,5 — неудовлетворительному.Достоинством данной методики является еще и то, что оценка можетбыть проведена на любом этапе лечения.
С течением времени у большинствапациентов оценка, как правило, возрастает, но не исключена и обратнаядинамика.178Таблица 4Методика определения анатомо-функциональных исходов лечения больных спереломами длинных костей и их последствиями по Любошицу — Маттису —ШварцбергуКритерийЛокализацияЧисловое выражение показателя, баллы4Плечевой сустав:сгибаниеразгибаниеотведениеЛоктевой сустав:сгибаниеразгибаниепронация-супинацияЛучезапястный сустав:сгибаниеразгибаниеотведение-приведениеОбъемТазобедренный суставдвижений всгибаниеградусахразгибаниеотведениеКоленный суставсгибаниеразгибаниеГоленостопный суставсгибание тыльноесгибание подошвенноеприведение 45°отведение 30°ПлечоПредплечьеУкорочениеБедроГолень32180–16140–36180–161160–131 130 и меньше35–3130 и меньше160–131 130 и меньше40–50180–17090–8151–7070 и меньше171–131 130 и меньше80–7170 и меньше80–6670–6170–61180–161 50 и меньше40–3645 и меньше180–161 30 и меньше60–70180–16150–4171–8081 и выше160–131 130 и меньше40–31 30 и меньше40–45180–17146–6061 и выше170–161 160 и меньше30–2150–4120–1640–3175–6665–51НетукороченияТо же-»-»-До 2 смДо 2 смДо 3 смДо 2 см15 и меньше30 и меньше50 и меньшеСвыше 2 смСвыше 2 смСвыше 3 смСвыше 2 см179Продолжение таблицы 4КритерийЛокализацияПлечоПредплечьеДеформацияБедроГоленьЧисловое выражение показателя, баллы4Ось правильнаяТо же-»-»-РентгенологическиеданныеПолноесращениеСостояниемышц конечностиНет атрофииМестные сосудистыенарушенияМестные неврологические нарушенияГнойные осложненияТрудоспособностьНормаОтсутствуют3Угол до 10°Угол до 10°Угол до 15°Угол до 10°НесросшийсяпереломЗамедленнаяЛожныйконсолидациясуставДефект костиДо 2 смСвыше 2 смПостоянныеПостоянные гипостатичегипостатиче- ские отекиские отеки плюс прочиенарушенияПарез нервовМягкотканныенагноенияНеполное восПолное восстановлениестановление(перемена(возврат к преж- профессии,ней профессии) инвалидностьIII группы)Отсутствуют211°и выше11°и выше16°и выше11°и вышеПараличнервовОстеомиелитНетрудоспособен, инвалидность I, IIгруппыРезультаты лечения по вышеприведенной системе оценок исходовлечения переломов и их последствий Любошица-Маттиса и Шварцбергаотражены в табл.
5.180Таблица 5Отдаленные результаты лечения больных с осложнениями и последствиямипереломов длинных костей конечностейРезультатОсложнения и последствия переломовИтогодлинных костейIIIIIIIV группагруппагруппагруппаХороший24309814166(76,2)Удовлетворительный311181143(19,7)Неудовлетворительный2-529(4,1)29 (13,3)41 (18,8)121 (55,5)27 (12,3)218Всего…П р и м е ч а н и е. В скобках указан процент.181Положительные результаты лечения получены у 209 (95,9%) больных, изних у 166 (76,2%) — хорошие, у 43 (19,7%) — удовлетворительные.Неудовлетворительный исход констатировали в 9 (4,1%) наблюдениях.Восстановление анатомической оси сегмента при адекватной фиксациикостныхфрагментовобеспечивалоконсолидациюпризамедленнойконсолидации (I группа), неправильно сросшихся переломах (II группа) игипертрофических ложных суставах (III-3.1 группа).
Специальной поддержкиостеогенеза в этих случаях не требовалось. У всех пациентов данной категорииполучены хорошие и удовлетворительные результаты. При замедленнойконсолидациисвоевременноепроведениереконструктивнойоперациипозволяет восстановить не только анатомию сегмента, но и функцию суставов всроки, сопоставимые с таковыми при лечении свежих переломов.Приводим пример использования методики Любошица — Маттиса —Шварцберга.Б о л ь н о й Ш., 51 лет, и/б 5847, в результате падения с высоты 2 мполучил оскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела левойплечевой кости со смещением отломков (рис. 97, а).
По месту травмы больномувыполнена операция — наружный чрескостный остеосинтез плеча поИлизарову (рис. 97, б). Достичь адекватной репозиции и консолидацииотломков не удалось, и аппарат был демонтирован через 5 нед. (рис. 97, в).Иммобилизация осуществлялась гипсовой лангетой. Спустя 3 мес. послеполучения травмы больной консультирован в травматологическом отделенииГКБ №59.
Госпитализирован в связи с отсутствием сращения перелома,выраженной сгибательно-разгибательной контрактурой локтевого сустава ирезким ограничением пронации и супинации предплечья. Выполнена операция:реконструкция дистального отдела левой плечевой кости и остеосинтезнакостными пластинами (рис.
98, а). Послеоперационная реабилитацияпроведена успешно. Через 3 мес. после реконструктивной операции наступилаконсолидация перелома, стягивающая петля с локтевого отростка удалена (рис.98, б). Обследован через 8 мес. после операции, функция локтевого сустававосстановлена полностью (рис. 99).182абвРис. 98. Рентгенограммы левой плечевой кости больного Ш. 51 года, и/б №5847.а — оскольчатый внутрисуставной перелом левой плечевой кости; б — после остеосинтезапо Илизарову; в — через 5 нед после операции и демонтажа аппарата Илизарова.183абРис.
98. Тот же больной. Рентгенограммы левой плечевой кости сразу послереконструктивной операции (а) и после удаления фиксатора локтевого отростка через 3 мес.после реконструктивной операции (б).184Рис. 99. Тот же больной. Функциональный результат (сгибание–разгибание в локтевомсуставе) через 8 мес. после операции.Оценка по системе Любошица-Маттиса-Шварцберга на разных этапахнаблюдения была следующей: при поступлении — 2,2 балла(неудовлетворительно), ближайший результат (через 3 мес.) послереконструктивной операции — 3,4 балла (удовлетворительно), отдаленныйрезультат (через 10 мес.) после реконструкции — 3,8 балла (хорошо).Анализ особенностей выполненных нами реконструктивных операцийпоказал, что степень надежности фиксации костных фрагментов может бытьразличной в зависимости от вида осложнений и последствий переломовдлинных костей конечностей.
Соответственно тактика послеоперационноговедения больного не может быть однотипной.При недостаточно сформировавшейся костной мозоли ранняя нагрузкана конечность приводит к потере коррекции и образованию деформации.185Поэтому сохранение нормальной оси сегмента до полной консолидацииявляется важнейшей задачей послеоперационного периода.В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.Б о л ь н о й К., 33 лет, и/б 10571, госпитализирован в травматологическоеотделение ГКБ №59 спустя 14 мес. после получения травмы с диагнозом:ложный сустав дистального метадиафиза большеберцовой кости, неправильносросшийся перелом малоберцовой кости левой голени после накостногоостеосинтеза обеих костей (рис. 100, а). Выполнена реконструктивнаяоперация: удаление накостных фиксаторов, остеотомия малоберцовой кости инаружный чрескостный остеосинтез по Илизарову с исправление оси голени(рис.
100, б). Через 5 мес. аппарат был демонтирован в связи с нагноениеммягких тканей вокруг спиц (рис. 101, а). Наложена гипсовая повязка срекомендацией ходьбы с помощью костылей и с 30% нагрузкой на левую ногу.Спустя 3 мес. (8 мес. после повторной операции) гипсовая повязка снята. Приконтрольной рентгенографии определялось сращение обеих костей голени сдеформацией оси сегмента (рис. 101, б).абРис. 100. Рентгенограммы костей левой голени больного К., 33 лет, и/б №10571.а — неправильно срастающийся перелом дистального метадиафиза большеберцовой костипосле накостного остеосинтеза; б — после реконструктивной операции и остеосинтезааппаратом Илизарова.186абРис.
101. Рентгенограммы того же больного.а — после демонтажа аппарата через 5 мес. после реконструкции; б — через 8 мес. послереконструкции.Оценка по системе Любошица — Маттиса — Шварцберга: припоступлении — 2,3 балла (неудовлетворительно), ближайший результат (через5 мес.) после реконструкции — 2,8 балла (удовлетворительно), отдаленныйрезультат (через 8 мес.) — 3,0 балла (удовлетворительно).В представленном клиническом наблюдении не удалось достичьхорошего отдаленного анатомо-функционального результата лечения из-запотери коррекции в результате раннего прекращения наружной чрескостнойфиксации.У всех пациентов с гипо- и атрофическими ложными суставами (III –3.2, 3.3 группа) имелись нарушения костной регенерации ввиду наличиякостного дефекта, повреждения питающих сосудов, надкостницы вместе сокружающими мышцами и др.Неудовлетворительные результаты, констатированные в 7 наблюдениях,явились следствием несращения кости после реконструктивной операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
