Диссертация (1139551), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В результате ДТП пациент получилсочетанную травму: сотрясение головного мозга, перелом средней третидиафиза правой бедренной кости со смещением отломков, перелом обеихлодыжек левой голени и перелом акромиального конца левой ключицы. Поместу получения травмы проводилась противошоковая терапия, наложеноскелетное вытяжение правого бедра и выполнена гипсовая иммобилизациялевого голеностопного сустава.
Через 2 нед. проведена операция:интрамедуллярный остеосинтез бедра штифтом с блокированием. Через 3 мес.больной начал ходить с полной нагрузкой на обе конечности, пользовалсятростью. Через 1 год после операции при контрольной рентгенографии выявленложный сустав бедренной кости (рис. 19, а). Для стимуляции остеогенеза былиудалены винты из дистальных отверстий штифта. Рекомендована ходьба сполной нагрузкой. Больной ходил, полностью нагружая нижнюю конечность;беспокоили боли в бедре и во всей конечности в целом.Спустя 2,5 года после получения травмы консультирован в ГКБ №59.Установлен диагноз: гипотрофический ложный сустав средней трети диафизаправой бедренной в условиях интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза,болевой синдром (рис.
19, б). Рекомендовано оперативное лечение.80абРис. 19. Рентгенограммы правой бедренной кости больного С. 61 года, и/б №9250.а — ложный сустав бедренной кости в условиях интрамедуллярного блокирующегоостеосинтеза. Давность травмы 1 год; б — гипотрофический ложный сустав бедренной кости(спустя 2,5 года после травмы).На этапе предоперационного планирования принято решениеинтрамедуллярный фиксатор не удалять, а использовать его какдополнительную фиксацию.
Произведена реконструктивная операция:накостныйостеосинтездинамическойкомпрессирующейпластинойограниченного контакта с угловой стабильностью (LC-LCP); пластика зоныложного сустава скользящим трансплантатом по Хахутову (рис. 20, а). Впослеоперационном периоде больной ходил с полной нагрузкой наоперированную ногу. Консолидация наступила через 4 мес. послереконструктивного вмешательства (рис. 20, б).
При контрольнойрентгенографии через 1 год после реконструкции определяется структурнаяперестройка костной мозоли (рис. 20, в).81абвРис. 20. Тот же больной.а — рентгенограммы после реконструктивной операции; б — через 4 мес. послереконструкции: консолидация ложного сустава; в — через 1 год после реконструкции:определяется структурная перестройка костной мозоли.В представленном клиническом наблюдении для лечения перелома и егопоследствия были использованы как современные блокирующие методыостеосинтеза (интрамедуллярный и накостный), так и проверенный многимидесятилетиями метод костной аутопластики скользящим трансплантатом поХахутову.Приналичиикостногодефектаоднойизстенокфрагментов,составляющих гипотрофический ложный сустав, например после открытогоперелома, осуществляли пересадку кортико-спонгиозного аутотрансплантата изкрылаподвздошнойкости.Использованиесвободногокостного82аутотрансплантата позволяло восполнить объем в зоне дефекта адекватнорельефу поверхности костных фрагментов в области ложного сустава.В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.Б о л ь н а я С., 44 лет, и/б №11059, госпитализирована в 9-етравматологическое отделение ГКБ №59 с диагнозом: гипотрофическийложный сустав с дефектом в средней–нижней трети большеберцовой костиправой голени, неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости.За 2 года до поступления в результате падения с лестницы больная получилаоткрытый оскольчатый перелом нижней трети костей правой голени сосмещением отломков (рис.
21, а). Объем оказанной помощи: первичнаяхирургическая обработка раны, наружный чрескостный остеосинтез правойголени по Илизарову (рис. 21, б).абРис. 21. Рентгенограммы костей правой голени больной С., 44 лет, и/б №:11059.а — до операции; б — после наружного чрескостного остеосинтеза по Илизарову.83Рана зажила вторичным натяжением. Неоднократно выполнялся перемонтажаппарата наружной фиксации. Через 1 год аппарат был демонтирован.Дальнейшая иммобилизация осуществлялась жестким ортезом.
Рекомендованаходьба с нагрузкой на правую ногу. В ходе лечения сформировалисьгипотрофический ложный сустав большеберцовой кости и неправильносросшийся перелом малоберцовой кости (рис. 22).абРис. 22. Рентгенограммы той же больной. Гипотрофический ложный сустав с дефектомбольшеберцовой кости.Произведена реконструктивная операция: резекция краев и открытаярепозиция фрагментов большеберцовой кости с восстановлением истиннойдлины сегмента, фиксация пластиной ограниченного контакта с угловойстабильностью (LC-LCP), замещение дефекта губчатым аутотрансплантатом,взятым из крыла подвздошной кости (рис.
23, а). Послеоперационный периодбез осложнений. Дополнительная иммобилизация голени осуществляласьжестким ортезом. Рекомендована ходьба с 20% нагрузкой в течение 3 мес. При84контрольной рентгенографии через 3 мес. после реконструкции голениопределена консолидация ложного сустава (рис. 23, б).абРис. 23. Та же больная.а — рентгенограммы после реконструктивной операции с костной аутопластикой; б — через3 мес. после реконструкции: консолидация ложного сустава.Атрофические ложные суставы характеризовались длительным (более 12мес.) течением патологического процесса. Пациенты данной категории допоступления к нам были неоднократно оперированы. Наряду с адекватнымостеосинтезом, одной из главных задач лечения атрофических ложных суставовс дефектом костной ткани является поддержка остеогенеза, которую можноосуществитьспомощьюреваскуляризируемогоилихорошокровоснабжаемогоротированногонасвободногососудистойножкеаутотрансплантата.
Чаще всего мы использовали надкостнично-кортикальныеаутотрансплантаты (рис. 24).85абРис. 24. Выделенные на сосудистых ножках лучевой надкостнично-кортикальный (а) ибольшеберцовый надкостнично-кортикального (б) аутотрансплантаты.Большинство пациентов IV группы до поступления в нашу клиникуперенесли 3 и более безуспешных оперативных вмешательств и имели разнойвеличины дефекты кости и мягких тканей в зоне несращения с выраженныминарушениями трофики, вплоть до трофических язв.Площадь дефектов покровных тканей варьировала от 100 до 300 см2.Дефекты такой площади, особенно локализующиеся на дистальном отделесегмента, не могут быть укрыты местными тканями, использование которыхдля замещения дефектов такой площади может существенно ухудшить трофикув области ложного сустава из-за плохого кровоснабжения, не обеспечив при86этом требуемого объема мягких тканей. В подобных ситуациях первым этапомлечения замедленной консолидации и ложных суставов с дефектами мягкихтканей, кости, в том числе и с хроническим остеомиелитом, восстанавливалинормальные покровные ткани за счет свободных реваскуляризируемыхаутотрансплантатов.Важнейшейособенностьюсвободныхреваскуляризируемыхаутотрансплантатов является их хорошее кровоснабжение, независящее откровоснабжения тканей реципиентной области.
Это позволяет рассчитывать нетолько на его основную, покровную, функцию, но и санирующую ивосстановительную. Под санирующей функцией понимали способностьаутотрансплантатавыделятьраневойдетрит,темсамымкосвенноспособствовать восстановлению клеточного иммунитета в очаге поражения.Восстановительная функция проявляется постепенно, по мере объединениясосудистого русла свободного реваскуляризируемого аутотрансплантата итканей пораженной конечности, включая костные фрагменты в областиложного сустава.Чащевсегоиспользовалиторакодорсальныйреваскуляризируемыйаутотрансплантат на основе широчайшей мышцы спины (рис. 25).87Рис.
25. Замещение дефекта покровныхреваскуляризируемым аутотрансплантатом.тканейголениторакодорсальнымТаким образом, любая реконструктивная операция должна включатьнесколько обязательных этапов: удаление несостоятельного фиксатора ирепозицию костных отломков, адекватный повторный остеосинтез костныхфрагментов на весь период лечения, поддержку остеогенеза зоны несращения.Стабильную фиксацию и межфрагментарную компрессию обеспечивают дваметода остеосинтеза: накостный остеосинтез пластинами ограниченногоконтакта с угловой стабильностью и наружный чрескостный остеосинтез поИлизарову. При лечении замедленной консолидации и ложных суставов сдефектами мягких тканей, кости, в том числе и с хроническим остеомиелитом,первым этапом необходимо обеспечить нормальный мягкотканый покров засчет свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов.88ГЛАВА IVОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИРЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ЛИЦ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ИПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙКОНЕЧНОСТЕЙПроцессразвития осложненийи последствийпереломов костейхарактеризуется тесной взаимосвязью между механическими условиями ибиологическимиреакциями.Применениеразличныхспособовреконструктивно-восстановительных или стабилизирующих операций приосложнениях и последствиях переломов длинных костей конечностей требуетчеткого представления о принципах и методиках остеосинтеза для правильногоиспользования аппаратов, имплантатов и инструментов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
