Диссертация (1139542), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Центральной проблемой этойконцепции является неопределенность в вопросах о методах объективногомониторирования контроля, о временных интервалах, необходимых длядостиженияопределенныхпараметровконтроляудетей,срокахпродолжения терапии и перехода со ступени на ступень.При оценке достигаемого контроля приоритет отдается методам,отражающим ключевые патогенетические особенности заболевания.[421]Однако патогенез БА сложен и многогранен, астма является гетерогеннымзаболеванием,сочетаниеклиническая картина которого включает, прежде всего,симптомовбронхиальнойобструкцииибронхиальнойгиперреактивности (изменение калибра бронхов под воздействием различныхстимулов).
Механизмы этих проявлений могут быть различны у разныхгрупп пациентов. Ключевым патогенетическим процессом БА являетсяхроническое аллергическое воспаление, также не являющееся однородным(эозинофильное, преимущественно нейтрофильное, малоклеточное и др.), чтозатрудняет поиск универсальных биомаркеров для различных фенотипов БА.[402]247Учитывая сложность патогенеза астмы, в диагностике уровня контролязаболевания в последние годы активно разрабатывается комплексныйподход, включающий оценку следующих параметров:1.Клинических,включаяиспользованиевалидизированныхопросников по оценке выраженности симптомов БА и особенностей еетечения.2.Функциональных,основанныхнаоценкепроходимостидыхательных путей и вариабельности бронхиальной проходимости и/илибронхиальнойгиперреактивности(сиспользованиемспирографии,пикфлоуметрии).3.Биометрических,т.е.основанныхнаинструментальнойрегистриации биомаркеров воспаления: клеточного состава мокроты ииндуцированной мокроты, оксида азота и его метаболитов в выдыхаемомвоздухе и его конденсате, параметров, специфичных для отдельныхэндотипов и фенотипов астмы.[392]Ни один из данных подходов не является универсальным, их значениедля определения уровня контроля БА в полной мере еще не установлено,между их оценками не установлено достаточного уровня корреляционнойсвязи.[422] В последние годы высказано мнение, что наиболее полнаяинформация, отражающая уровень контроля, может быть получена врезультате комплексного обследования пациентов.[486]В представленном здесь цикле исследований проблема объективизацииуровня контроля решается на основе (1) систематической оценки корреляциирезультатов различных объективных методов с клиническими методамиоценки контроля; (2) создания комбинированного подхода для объективногоконтроля БА,объединяющего результаты всех трех групп методов; (3)исследования его возможностей для объективизации уровня контроля БА; (4)выявления новых патофизиологических особенностей БА на основе анализаи сопоставления результатов отдельных методов объективного контроля и ихкомбинаций.
Данные исследования выполнены на кафедре педиатрии248Института ФСБ РФ (Нижний Новгород), по результатам исследованийопубликовано более 80 научных работ, в том числе 25 в рецензируемыхжурналах и журналах, индексируемых в Scopus. В исследовании участвовалоболее 650 пациентов детского возраста в различные периоды заболевания смониторингом состояния от 1 месяца до 10 лет.
В качестве методовобъективного контроля использованы методы спирометрии, пикфлоуметрии,определениявариабельностибронхиальнойпроходимости,детекцииорганоспецифических маркеров воспаления на основе изучения конденсатавыдыхаемого воздуха, системных маркеров воспаления на основе изученияхемилюминесценциигранулоцитовпериферическойкровиихемилюминесценции слюны, вегетативной регуляции на основе изученияпараметров вариабельности сердечного ритма. Для многих из этих методовразработаны оригинальные методики измерений и анализа, в том числеаппаратура и программного обеспечение, часть из которого являетсядоступной для других исследователей через сеть Интернет.Характеристика пациентов.
Для оценки информативности комплексапатогенетически-обоснованных методов диагностики контроля обследовано654 детей в возрасте от 5 до 17 лет с атопической БА в различные периодызаболевания, уровень IgE достоверно не различался у пациентов БАразличной тяжести и составил 325,60±294,30 МЕ/мл при легком течении,400,11±332,94 МЕ/мл при среднетяжелом и 418,31±317,99 МЕ/мл притяжелом течении БА, р=0,1, это согласуется с последними литературнымиданными.[215]Клиническая картина в целом была типична длярассматриваемой патологии, при этом у 17% (111/654) пациентов на моментобследованияимелиместопроявленияатопическогодерматита,нонаибольшую долю сопутствующих заболеваний составляла патологияверхних дыхательных путей (ВДП), в частности аллергический ринит (АР).
Всоставе клинического диагноза в историях болезни он фигурировал у 94%пациентов. В связи с этим у 240 детей (мальчиков 175, девочек 65) сатопической БА и жалобами на нарушение носового дыхания проведено249детальное исследование состояния ВДП, включавшее видеоэндоскопическоеобследование полости носа и носоглотки и ультразвуковое исследованиеверхнечелюстных параназальных синусов.Аллергический ринит диагностирован у всех данных пациентов:персистирующий у 84,00% (204/240), интермиттирующий у 15,00% (36/240),доля пациентов с персистирующим течением АР возрастает по мереутяжеления БА, р=0,029. У 17,5% пациентов (42/240) на фоне аллергическогоринита отмечено торпидное течение неспецифического инфекционногоринита с преобладанием в качестве этиологического фактора золотистогостафилококка, что может рассматриваться как предиктор вовлечения винициацию аллергического воспаления механизмов, ассоциированных среспираторным эпителием, ILC2-клетками врожденного иммунитета инарушением микробиоты дыхательных путей.
[247, 232] Аномалии развитиявнутриносовых структур (АВНС) диагностированы у 46,7 % пациентов(112/240), доля больных с АВНС статистически значимо возрастает по мереутяжеления течения БА, p=0,0004, АР у большинства детей с АВНС имелторпидное течение. Гипертрофия глоточной миндалины (ГГМ) и/илиаденоидит диагностированы у 43% пациентов (104/240). Зависимостичастоты выявления данной патологи от тяжести течения БА не установлено,р=0,19.
В дошкольном возрасте доля пациентов с БА, имеющих ГГМ,достигает 83,4%, далее снижается до 50% в возрасте от 7 до 11 лет, и до20% в возрасте 12 лет и старше, р<0.0001. Данные показатели в целом выше,чем в общей популяции детей с нарушением носового дыхания: до 6 лет –30%, от 7 до 10 лет - 16%, 11 лет и старше – 10%.[44].Ультразвуковое сканирование параназальных синусов (57 пациентов сБА и АР) демонстрируетдостоверно более высокие по сравнению сконтролем (20 здоровых детей) величины толщины слизистой оболочкиверхнечелюстных пазух (7,2±2,4 мм и 3,5±0,5 мм соответственно, р=0,0001),что может отражать течение воспалительного процесса в параназальныхсинусах пациентов с астмой.
При этом средние значения толщины слизистой250оболочки гайморовых пазух при отсутствии в них секрета составили 6,9±2,3мм, при наличии секрета – 8,8±2,0 мм, р=0,01, что может свидетельствовать озатруднении оттока секрета из параназальных синусов по мере увеличениятолщины слизистой оболочки синусов, и, возможно, является предикторомриска наличия секрета. В тоже время четкой ассоциации между толщинойслизистой параназальных синусов и значениями шкалы ACQ-5, отражающейуровень контроля БА, не установлено. По мере увеличения значений ACQ-5(и снижения уровня контроля заболевания) средние значения толщиныслизистой параназальных синусов несколько возрастают, но различиястатистически незначимы, р>0,1.
Следует так же отметить, что среди детей суровнем ACQ выше 1,5 баллов утолщение слизистой параназальных синусовимело место у всех пациентов, среди детей с уровнем ACQ ниже 1,5 балловвстречались как пациенты с нормальными значениями толщины слизистой(3-4 мм), так и со значительным ее утолщением (до 13,4 мм).Таким образом, для пациентов с атопической БА характерно сочетаниезаболевания с патологией ВДП, прежде всего, с аллергическим ринитом, у84% пациентов персистирующим, увеличение толщины слизистой оболочкимаксиллярных синусов (7,2±2,4 мм), превышающую толщину слизистой уконтрольной группы (3,5±0,5 мм), р=0,0001. У 40,83% детей отмечалосьсочетание АР с иным вариантом патологии ВДП, у 41,7% пациентов(100/240) выявлено сочетание АР с двумя и более нозологическимивариантами патологии ВДП, и только у 17,5 % детей (42/240) АРдиагностирован в виде монопатологии ВДП.
Степень коморбидности ВДПвыше у пациентов, имеющих более тяжелое течение БА, p = 0,0007.В ходе настоящего исследования у пациентов выявлен широкий спектрсенсибилизации, что свидетельствует о весьма большом спектре триггеров,способных как спровоцировать обострение атопического процесса, так иподдерживать аллергическое воспаление в шоковом органе. Положительныекожные тесты с бытовыми аллергенами выявлены у 83% пациентов,сенсибилизация к эпидермальными аллергенам у 49% пациентов, всего251сенсибилизация к бытовым или эпидермальным аллергенам или их сочетаниевыявлены у 90,5% от обследованных детей.Таким образом, выполненные исследования демонстрируют, что дляпациентовсатопическойБАхарактернымявляетсявовлечениевпатологический процесс верхних дыхательных путей, часто в видесочетанной патологии, что, согласноGINA – 2014, может влиять напроцессы достижения контроля, а также широкий спектр сенсибилизации креспираторнымэлиминационныхаллергенам,диктующиймероприятийпринеобходимостьформированиипроведениятерапевтическихпрограмм, нацеленных на достижение контроля астмы.Сопоставлениеоценкиконтролябронхиальнойастмысиспользованием опросников и объективных методов оценки контроля.Для диагностики уровня контроля БА используются опросники, отражающиевосприятие пациентом симптомов астмы.[274] В их числе: Asthma ControlQuestionnaire (AСQ - измерение выраженности симптомов глубиной внеделю) [304, 305]; Asthma Control Test (ACT), Children Asthma Control Test(C-ACT - измерение выраженности симптомов глубиной в месяц) [438, 383]Их преимуществом является прямая детекция самочувствия пациента поотношению к БА, недостатком – субъективность оценок и недостаточнаякорреляционная связь с объективными данными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
