Диссертация (1139542), страница 40
Текст из файла (страница 40)
При достижении достаточного уровня контроля,подтвержденного с использованием патогенетически-обоснованных методовисследования, - дальнейшее ведение пациентов аналогично группе 1а.В дебюте базисной терапии необходимо провести оценку исходногоуровня контроля БА на основе клинических критериев и с использованиемспециальных тестов (например, АСQ-5), объективизацию уровня контроля сучетомрезультатовдополнительныхметодовисследования(ФВД,вариабельность бронхиальной проходимости в тестах с бронхолитиками илифизической нагрузкой, оценка маркеров воспаления).
Пациенту даются238рекомендации, касающиеся неотложной помощи, определяется объембазисной противовоспалительной терапии, контролируется правильностьтехники ингаляций. Обговаривается потенциальная возможность врачебнойконсультации при возникающей необходимости. Целесообразным являетсяна начальных этапах терапии активный осмотр ребенка с интервалом до 2-хнедель, так как данный временной интервал достаточен для достижениязаметных улучшений характеристик контроля, что было продемонстрированов процессе выполнения настоящего исследования. Целью данного осмотраявляется оценка текущего уровня контроля симптомов бронхиальной астмы иего динамика в ходе терапии. Компонентами осмотра должны быть анализклинических симптомов, оценка с использованием опросников (например,ACQ-5), определение функциональных параметров, маркеров воспаления.Если у пациентов на 10-14 день от начала базисной терапии оценкауровняконтролясиспользованиемклинических,функциональныхпараметров, тестовых оценок (например, ACQ-5) свидетельствует оботсутствии контроля или его недостаточности (Группа 2), а также невыявляет положительной динамики в уровне контроля БА, необходимповторный анализ факторов, которые могут усугублять течение БА.
Срединих – неустраненные неблагоприятные факторы экологи жилья и местдлительного пребывания ребенка, продолжающийся контакт с причиннозначимым аллергенами, контакт с животными, наличие плесени в жилыхпомещениях,персистенциявозбудителейатипичныхинфекцийреспираторного тракта, хронические очаги инфекции в носоглотке и другие.239Рисунок 8.3.2. Диагностический и терапевтический алгоритм ведения пациентовдля достижения оптимального уровня контроля БА.С целью оптимизации комплексной оценки уровня контроля с учетомобъективных данных, полученных при применении на патогенетическиобоснованных методов исследования, создана компьютерная программа,240позволяющая с точностью до 86,9% отнести ребенка к группе с достигнутымили недостигнутым контролем БА (профессор Игнатов С.К., ННГУ им.Н.И.Лобачевского).Даннаяпрограмма(рисунок8.3.3)основананавыявленных ранее закономерностях, представленных в Главе 5, и базируетсяна анализе исходных спирографических показателей (ОФВ1 - % отдолженствующей нормы) и выраженности их изменения в тестах навариабельность бронхиальной обструкции с бронхолитиками (% измененияспирографических параметров берется с обратным знаком) или в тестах наБГР с косвенными стимулами (в данном исследовании – с физическойнагрузкой).ПрограммаразмещенанасайтеклиникиНижГМА«Александрия» и позволяет практически провести объективную оценкууровня контроля у конкретных пациентов с привлечением патогенетическизначимых маркеров БА.Рисунок 8.3.3.
Внешний вид рабочего окна программы по оценке уровня контроля БА наоснове анализа данных функциональных исследований. Личные данные указаныпроизвольно.241Помимо личных данных в соответствующие разделы программывносятся исходные значения ОФВ1 (в процентах от долженствующей нормы)и выраженность изменения ОФВ1 в процентах к исходным величинам послевыполнения тестов на вариабельность бронхиальной проходимости (тесты навариабельность бронхиальной обструкции с бронхолитиками – величиныизменения спирографических параметров учитываются с обратным знаком(умножение на -1) и бронхопровокационные тесты с косвенными стимулами– в данном случае с дозированной физической нагрузкой).
Далее свероятностью 86.9% рассчитывается уровень контроля БА (контрольдостигнут (полный) или контроль не достигнут (неполный)). В основепрограммы – дискриминантный анализ 130 наблюдений, программа имеетвозможность совершенствования по мере накопления дополнительныхнаблюдений.Спозицийисследованийфармакоэкономикипроведенфункциональных параметров прианализстоимостиверификацииуровняконтроля, при этом расчет основных показателей выполнен с использованиемметодов, примененных нами ранее при расчете фармакоэкономическихаспектов медикаментозной терапии.[122]Результаты фармакоэкономического анализа исследований параметровОФВ1, БГР, а также комплексной оценки ОФВ1 и БГР при определенииуровня контроля БА с использованием метода «затраты-эффективность»(«cost-effectiveness analysis») приведены в таблице 8.3.При проведении данного анализа были рассчитаны следующиепоказатели:1.
Единица эффективности — Е (%); в рассматриваемом случае — доля(%)верифицированныхслучаевуровняконтроляприконкретныхфункциональных исследованиях.2. Стоимость одного функционального исследования в национальнойвалюте — С (руб.); включает расходы на заработную плату персонала,амортизацию основного и вспомогательного оборудования; учитывает время242проведения процедуры. Административно-хозяйственные расходы былиприняты за const и при расчете стоимости исследований не рассматривались.3. Различие в эффективности анализируемого метода по отношению кметоду сравнения — dE (%). В качестве анализируемого методарассматриваетсяисследование,характеризующеесяболеевысокойклинической эффективностью (комплексная оценка ОФВ1 и вариабельностибронхиальнойпроходимости),исследования,авэффективностькачествекоторыхметодовуступаетсравнения—эффективностианализируемого метода (оценка отдельных характеристик — ОФВ1 иливариабельности бронхиальной проходимости);4.
Разница в стоимости анализируемого метода по сравнению сметодом сравнения в национальной валюте — dC (руб.).Рассчитанныепоказателибылииспользованыдляопределениякоэффициентов:1.CERэффективность».(cost–effectivenessПоказываетratio)стоимость—коэффициентединицы«затраты–эффективности.Врассматриваемом примере это стоимость 1% верифицированных случаев;наименьшее значение данного показателя обеспечивает максимальнуювеличину эффекта при наименьшей стоимости.2. ICER (incremental cos–effectiveness ratio) — коэффициент отношенияприращения стоимости к приращению эффективности анализируемогометода по отношению к методу сравнения.
Демонстрирует величину затрат,необходимых для увеличения эффективности на 1%.Наименьшая стоимость единицы эффективности наблюдается прииспользовании рутинной спирометрии (определение ОФВ1) — 0,4 руб. за 1%эффективности в расчете на одно исследование. Стоимость единицыэффективности при комплексном исследовании ОФВ1 и вариабельностибронхиальной проходимости, имеющем наилучшие показатели «клиническойэффективности» верификации уровня контроля, является наиболее высокой243(0,9–1,0 руб. на единицу эффективности), но сопоставимой со стоимостьюединицыэффективностиисследованиявариабельностибронхиальнойпроходимости (0,7–0,8 руб.
на единицу эффективности).Выборисследования,предполагающегокомплекснуюоценкупараметров ОФВ1 и вариабельности бронхиальной проходимости, котороеимеет более высокую клиническую эффективность по сравнению сисследованиями отдельных характеристик (ОФВ1 или вариабельностибронзиальной проходимости), потребует дополнительных вложений накаждое исследование для повышения эффективности на 1%: по сравнению с исследованием вариабельности бронхиальнойпроходимости — 2,7 руб.; по сравнению с определением ОФВ1 — 5,2 руб.Рисунок 8.3.4. Фармако-экономический анализ функциональных исследований сприменением коэффициентов отношения приращения стоимости к приращениюэффективности (ICER) анализируемого метода (комплексная оценка ОФВ1 ивариабельности бронхиальной проходимости) относительно методов сравнения (ОФВ1или вариабельность бронхиальной проходимости).
Значения на оси абсцисс отражаютразницу в эффективности анализируемого метода и метода сравнения dE, %. На осиординат – разницу в стоимости анализируемого метода и метода сравнения – dC, руб.Размер шарика и значение – коэффициент ICER, он показывает величину затрат, которыенеобходимо доплатить за каждую единицу верифицированных случаев по отношению кметоду сравнения.Таким образом, несмотря на то, что с клинической точки зрения болеевыгоднакомплекснаяоценкапараметровОФВ1ивариабельности244бронхиальной проходимости, практическое ее применение потребуетдополнительных материальных вложений по сравнению с исследованиемотдельныхпараметров.Однакофактическаяразницавстоимостикомплексной оценки уровня контроля по сравнению с исследованиемотдельных характеристик (dC, руб.) невысока и сопоставима со стоимостьюсуточной дозы комбинированных противовоспалительных препаратов,наиболее часто назначаемых в качестве базисной терапии БА (Будесонид +Формотерол, Салметерол + Флутиказон) — в зависимости от дозировки —30,2–42,8 и 18,0–35,3 руб.
в розничных ценах соответственно.Таблица 8.3.2. Фармако-экономический анализ функциональных исследований,используемых при оценке уровня контроля бронхиальной астмы у детей.Таким образом, с фармакоэкономической точки зрения, болеевыгодным является метод спирометрии, с клинической – более эффективнакомплексная оценка исследуемых параметров, требующая дополнительныхвложений по сравнению с методом спирометрии.Заключение к главе.
Дебют противовоспалительной базисной терапиицелесообразно формировать с учетом рекомендаций, изложенных вимеющихся отечественных и международных согласительных документах по245ведению пациентов бронхиальной астмой. При этом является обязательныманализ и нивелирование экзогенных (аллергены, аэрополлютанты, иныетриггеры) исостоянияэндогенных факторов (например, ГЭРБ, дисбиотическогослизистых оболочек дыхательных путей, персистированиявозбудителей атипичных инфекций), потенциально негативно влияющих надостижение качественного контроля БА у детей. Мониторинг уровняконтроля бронхиальной астмы, основанный на комплексной оценкеобъективных параметров, фармакоэкономически оправдан и сопоставим состоимостью суточной дозы фиксированной комбинации ИГКС и бета-2агонистов длительного действия.246ЗАКЛЮЧЕНИЕЦелью лечения БА является достижение контроля над симптомами,течениемифакторамирискаобострениязаболевания,реализуемоепреимущественно в ходе базисной противовоспалительной терапии, чтопозволяет повысить качество жизни у этих пациентов.[253, 29, 252] Вредакции GINA пересмотра 2015 года под контролем БА понимаютсовокупность преимущественно клинических параметров, заключающееся вотсутствии дневных и ночных симптомов БА (или минимальных ихпроявлениях),ограниченийвфизическойактивности,отсутствииобострений.[253] Современной концепцией лечения БА является ступенчатаятерапия - пять этапов, на каждом из которых повышается интенсивностьлечения, необходимого для достижения контроля БА (вид, дозы, кратностьназначения препаратов и их сочетаний).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
