Диссертация (1139542), страница 43
Текст из файла (страница 43)
При этом средние значения изменений ОФВ1 под влияниемстимулов у пациентов с полным уровнем контроля БА не превышают 10%,т.е. находятся в пределах нормальных значений. При отсутствии контролянаблюдается выход средних значений за допустимые пределы. Коэффициенткорреляции значенийтестаACQ-5 ивариабельностибронхиальнойпроходимости составляет R = –0,72, р<0,0001.Доля корректно верифицированных случаев контроля с измерениемвариабельности ОФВ1 под влиянием стимулов при 3-степенной градацииконтроля составляет 62,1%, при 2-ступенной – 74,5%, что демонстрируетдостаточно высокую информативность данного метода исследования придиагностике уровня контроля БА.Учитывая,применениячтополученнаяинформативность«изолированного»функциональных параметров для верификации контроля непревышает 65%, впервые предложен математический метод комплекснойоценкифункциональных показателей для решения данной задачи,чтопозволило повысить результативность верификации контроля до 76,5% исоздать на этой основе компьютерную программу для практическогоиспользования, находящуюся в открытом доступе.
Для верификации уровняконтроля БА по данным функциональных исследований в сопоставлении срезультатами теста ACQ-5 использован метод дискриминантного анализа.Применение ОФВ1 позволило верифицировать уровень контроля БА у61,55% пациентов (совпадение с клинической верификацией уровняконтроля),определениеБГР-у62,1%пациентов,комплексноеиспользование данных параметров повышает уровень верной диагностикиконтроля до 76,5%. При выделении двух групп пациентов по уровнюконтроля (полный контроль и объединение пациентов с частичным уровнемконтроля и с отсутствием контроля) доля верифицированных случаевконтроля при использовании ОФВ1 возрастает до 77,6%, при использованиитеста на вариабельность бронхиальной обструкции — до 74,5%, прикомплексной оценке данных параметров до 86,3%.258Таким образом, «изолированное» применение методов в меньшей мереотражаетуровеньиспользованиеконтролякомплекснойБА,болееоценкиинформативнымпараметров,например,являетсядетекцияисходных показателей спирометрии в сочетании с определением ихвариабельности под влиянием стимулов.
Полученные данные согласуются снедавними предположениями, высказанными в литературе, что, посколькуБА имеет различные фенотипы, в том числе в различных соотношенияхсочетающиеся у одного и того же пациента, и эти соотношения могутизменяться со временем, то ни один параметр изолированно не может вдолжной мере описать все имеющиеся случаи.
Определение контроля астмыдолжно опираться на результаты нескольких методов оценки контроля, чтопродемонстрировано в данном исследовании на примере комплекснойоценки проходимости дыхательных путей и ее вариабельности. [261]Использование органоспецифических биомаркеров воспаления приоценке уровня контроля бронхиальной астмы. Воспаление при астмеможетиметьфенотипическиеиэндотипическиеособенности(преимущественно эозинофильное, преимущественно нейтрофильное), всвязи с этим содержание различных биомаркеров зависит не только отвыраженности,ноиотпреобладающегомеханизмавоспаленияуконкретного пациента. Это затрудняет поиск универсальных биомаркеровпри данном заболевании и снижает информативность использования данныхпараметров для верификации уровня контроля БА.[402]Определение метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемоговоздуха при оценке уровня контроля бронхиальной астмы.
Среди маркероввоспаления дыхательных путей и потенциального метода диагностикиуровня контроля при БА особое место занимают оксид азота (NO) ипродукты его метаболизма.[38, 76, 170, 346] Однако не все исследователипризнают значение детекции оксида азота, изученной в настоящее времяшироко и детально, для менеджмента БА. [218, 300, 355] Определениюстабильных метаболитов оксида азота (МОА) в конденсате выдыхаемого259воздуха (КВВ) у пациентов с астмой с учетом контроля заболеванияпосвященыединичные работы, данные вопросыисследованылишьфрагментарно. [81, 420, 62]Настоящее исследование имело целью получить наиболее полнуюинформацию о содержании данных биомаркеров в КВВ у пациентов сразличным уровнем контроля БА и оценить значение данных параметров дляверификации контроля у детей с атопической БА.
В данной работе впервыедля установления закономерностей изменения суммарного содержания МОАв КВВ у детей с различным уровнем контроля БА обследовано 243 пациентав возрасте от 5 до 17 лет (мальчиков 162) у 116 детей данные исследованиявыполнены в динамике, в процессе преимущественно стационарного лечения(всего 345 исследований). Выявлено повышение суммарного содержанияМОА в КВВ у пациентов с астмой по мере снижения уровня контролязаболевания.ПридостигнутомконтролесимптомовБАсуммарноесодержание МОА в КВВ близко к уровню нормальных значений – 6,41±2,33мкмоль/л (при норме до 6,5 мкмоль/л), у пациентов с частичным уровнемконтролясимптомовБА–8,40±2,59мкмоль/л,сотсутствиемконтроля -8,47±2,77 мкмоль/л.Так как метаболизм оксида азота у пациентов с астмой зависит отособенностей проводимой противовоспалительной терапии, в частности, отприменения глюкокортикостероидов (ГКС), при анализе полученных данныхбыл учтен характер проводимой терапии и выделены: а) группа пациентов(218 исследований), в момент обследования которых в терапии заболеванияглюкокортикостероиды использованы не были, и б) группа пациентов (127исследований),втерапиикоторыхиспользованыингаляционныеглюкокортикостероиды, у части пациентов в сочетании с системными(парентерально-вводимыми) ГКС.
[81, 281, 318] Установлено, что при всехзначениях уровня контроля содержание МОА в КВВ у пациентов, неполучавшихГКСстатистическизначимовыше,чемупациентов,получающих терапию с включением ГКС. У пациентов с различным уровнем260контроля БА, однородных по характеру проводимой терапии, суммарноесодержание МОА в КВВ имеет статистически значимые различия. Терапиябез ГКС: контроль полный 6,91±2,25 мкмоль/л, контроль частичный9,39±2,49 мкмоль/л, отсутствие контроля 9,83±2,39 мкмоль/л, p<0.0001.Терапия с ГКС: контроль полный 4,86±1,96 мкмоль/л, контроль частичный7,30±2,45 мкмоль/л, отсутствие контроля 8,00±2,60 мкмоль/л, p<0.0001.Таким образом, при сопоставлении уровней содержания МОА в КВВ упациентов с различным уровнем контроля БА учет характера проводимойтерапии обязателен.При рассмотрении индивидуальных значений суммарного содержанияМОА в КВВ обращает на себя внимание тот факт, что усиление клиническойсимптоматики у пациентов с астмой, особенно у пациентов, получающихГКС, не всегда сопровождается повышением суммарного содержания МОА вКВВ.
Это согласуется с данными, полученными в последние годы, которыесвидетельствуют о том, что низкий уровень выдыхаемого оксида азота неисключает потери контроля бронхиальной астмы.[261, 425, 482] Это можетотражать редуцирование воспаления и снижение активности индуцибельнойNO-синтазы под влиянием противовоспалительной терапии или «обнажение»механизмов воспаления, не ассоциированных с метаболизмом оксида азота(Th-2-независимых). Нельзя также исключить и возможность истощения пулапредшественников оксида азота у пациентов с отсутствием контролязаболевания, что было продемонстрировано в исследовании Riccioni G.
исоавторов. [427]В настоящем исследовании впервые выявлена статистически значимаякорреляционная взаимосвязь между значениями шкалы ACQ-5 и суммарнойконцентрацией МОА в КВВ, что, очевидно, отражает ассоциациюклиническихсимптомовзаболеванияипроцессоввоспалениявреспираторном тракте. Уровень корреляции возрастает при группировкепациентов с учетом проводимой терапии (пациенты без терапии ИГКС ипациенты, получающие ИГКС): Без учета терапии: R=0,30, p<0,0001, без261использования ИГКС: R=0,43, p<0,0001, с использованием ИГКС: R=0,41,p<0,0001В связи с тем, что целью терапии БА в настоящее время являетсядостижение контроля над симптомами заболевания, наиболее значимойгруппой с точки зрения достигнутых целей терапии, является группа сдостигнутымконтролем,дополнительнаяобъективнаявсесторонняяхарактеристика именно данной группы представляется особенно актуальной.Оценка значимости детекции МОА в КВВ для верификации уровня контроляБА выполнена методом дискриминантного анализа при делении пациентовна 2 группы – с достигнутым контролем БА и с объединенной группой{«частичный контроль» + «отсутствие контроля»}.
В результате – доляверифицированных случаев контроля для общей группы пациентов (без учетахарактера проводимой терапии) составила 62,6%, в группе пациентов, неполучающих ГКС, - 75,0%, среди пациентов, получающих терапиюглюкокортикостероидами, - 70,2%. Применение в данной группе пациентовпараметра ОФВ1 позволило верифицировать уровень контроля для общейгруппы у 77,3%, для группы пациентов, не получающих ИГКС у 75,0%, и дляпациентов,получающихвсоставекомплекснойтерапииглюкокортикостероиды у 74,8%.
Мы показали, что комплексный подход,основанныйпараметровнакомбинированномвнешнегодыханияиисследованиимаркеровфункциональныхвоспаления,позволяетверифицировать 78,9% случаев в общей группе пациентов, 79,4% случаевсреди пациентов, не получающих ИГКС, и 82,8% случаев среди пациентов,получающихГКС.Такимобразом,комплексноеиспользованиефункциональных параметров (ОФВ1) и биомаркеров воспаления позволяетверифицировать наличие контроля или его отсутствие практически у 80%пациентов. Выявленная некоторая ограниченность и неуниверсальностьизолированной оценки суммарного содержания МОА в КВВ при диагностикеуровня контроля БА, возможно, обусловлена тем, что в генезе БА участвуюти процессы, не ассоциированные с метаболизмом оксида азота, включая,262например, процессы ремоделирования или Th-2-независимые механизмывоспаления.
С другой стороны, метаболизм оксида азота у пациентов с БАсложен, многогранен, и, возможно, требует детализации с привлечениемдополнительныхметодовисследования(определениепулапредшественников оксида азота, продуктов его метаболизма с детекциейнитротирозинов), что требует дальнейшего исследования.рН конденсата выдыхаемого воздуха у детей с различным уровнемконтроляБА.ВоспалениеприБАсопровождаетсяацидификациейдыхательных путей, что позволяет рассматривать рH КВВ в качестве маркеравоспаления.[2, 195, 329] Наиболее низкие значения рН КВВ наблюдаются впериод обострения заболевания с последующим восстановлением до уровняздоровых лиц на фоне терапии глюкокортикостероидами.[294] Однако внекоторыхисследованияхбылполученширокийразбросрНдеаэрированного аргоном КВВ от 4,40 до 8,29, не было установлено различиймежду пациентами с астмой и здоровыми (р=0,35), не было выявленоассоциации между частотой обострений астмы, тяжестью заболевания, ипротивоастматической терапией.[387] Таким образом, несмотря наочевидные преимущества определения уровня рН в КВВ при БА,диагностическая ценность данного параметра для мониторирования астмы иоценки уровня контроля в настоящее нельзя считать установленной и этотвопрос требует дополнительного исследования.[234, 387]В связи с этим в данной работе проведено систематическоеисследованиезначенийрНдеаэрированногоКВВиусловийихиспользования для верификации контроля БА у 55 детей с атопической БА ввозрасте от 5 до 17 лет, из них 36 мальчиков (65,45%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
