Диссертация (1139542), страница 47

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 47)

[76] Повторное обследование пациентов синтервалом 10-14 дней продемонстрировало, что на фоне проводимойтерапии содержание МОА в КВВ достоверно снизилось до 5,12±1,86мкмоль/л (р=0,00002).Таким образом, нами продемонстрировано, что сочетание АСИТ исопроводительной терапии в условиях элиминации причинно-значимыхаллергенов сопровождается редукцией клинических симптомов и снижениемвыраженности аллергического воспаления у пациентов с БА. Это можетотражать, с одной стороны, безопасность данных вариантов АСИТ, с другойстороны свидетельствовать о позитивных тенденциях в ходе данной терапии,как с клинических, так и с патогенетических позиций.Оптимизацияпротивовоспалительнойтерапиисучетомдиагностированного уровня контроля бронхиальной астмы у детей.Важным аспектом оптимизации терапии астмы является адекватная оценкауровня контроля БА для принятия взвешенного решения о необходимости ивариантахкоррекциитерапии.Сприменениемметода«затраты–279эффективность»намибылвыполненфармакоэкономическийанализфункциональных исследований, использованных при определении уровняконтроля БА, включая ОФВ1, вариабельность бронхиальной проходимости, иих комплексное определение.

Установлено, что наименьшая стоимостьединицыэффективностинаблюдаетсяприиспользованиирутиннойспирометрии (определение ОФВ1) — 0,4 руб. за 1% эффективности в расчетена одно исследование. Стоимость единицы эффективности при комплексномисследованииимеющемОФВ1инаилучшиевариабельностипоказателибронхиальной«клиническойпроходимости,эффективности»верификации уровня контроля, является наиболее высокой (0,9–1,0 руб. наединицу эффективности), но сопоставимой со стоимостью единицыэффективности исследования вариабельности бронхиальной проходимости(0,7–0,8 руб. на единицу эффективности).Выборисследования,предполагающегокомплекснуюоценкупараметров ОФВ1 и вариабельности бронхиальной проходимости, котороеимеет более высокую клиническую эффективность по сравнению сисследованиями отдельных характеристик (ОФВ1 или вариабельностибронхиальной проходимости), потребует дополнительных вложений накаждое исследование для повышения эффективности на 1%: по сравнению сисследованием вариабельности бронхиальной проходимости — 2,7 руб.; посравнению с определением ОФВ1 — 5,2 руб.Таким образом, с клинической точки зрения более эффективнакомплексная оценка параметров ОФВ1 и вариабельности бронхиальнойпроходимости, но ее применение требует дополнительных затрат посравнению с исследованием отдельных параметров.

Однако фактическаяразница в стоимости комплексной оценки уровня контроля по сравнению сисследованием отдельных характеристик (dC, руб.) невысока и сопоставимасо стоимостью суточной дозы комбинированных противовоспалительныхпрепаратов, наиболее часто назначаемых в качестве базисной терапии БА.280ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПроведенное комплексное исследование демонстрирует клиническуюзначимостьширокогорядапатогенетическиобоснованныхметодовисследования (спирометрии, пикфлоуметрии, определения вариабельностибронхиальной проходимости, детекции органоспецифических маркероввоспаления) при диагностике уровня контроля бронхиальной астмы у детей.Однакодлядостижениятребуемогоуровняинформативностиидостоверности их целесообразно применять в комбинации между собой. Вчастности, комбинации этих методов могут соответствовать вариантам,апробированным в данной работе.Длянадежнойверификацииконтролязаболеванияследуетиспользовать разработанный в данной работе алгоритм объективной оценкиуровня контроля бронхиальной астмы у детей на основе комплексногоисследованияпатогенетически-значимыхдыхательныхпутей(спирометрия,параметров–пикфлоуметрия),проходимостивариабельностибронхиальной проходимости, биомаркеров воспаления дыхательных путей.Приведениипациентовсатопическойбронхиальнойастмойнеобходимо уделять особое внимание диагностике и оценке коморбиднойпатологиисостороныверхнихдыхательныхпутей,оказывающейотягчающее влияние на течение атопической БА у детей.Посколькувработеустановленопреобладаниебытовойиэпидермальной сенсибилизации у детей с атопической бронхиальной астмой(суммарно у 90% пациентов), необходимо осуществление элиминационныхмероприятий у данных пациентов для обеспечения достижения контролязаболевания.Диапазоныдоверительныхинтерваловосновныхобъективныхпараметров (спирометрии, пикфлоуметрии, вариабельности бронхиальнойпроходимости, биомаркеров воспаления), характерные для различныхуровнейконтроляБАмогутбытьиспользованынетолькопри281мониторировании контроля заболевания, но и в других областях клиническойдеятельности.Дляверификацииуровняконтролянаоснованиианализафункциональных параметров внешнего дыхания у детей может применятьсяопубликованнаявсетиИнтеренеткомпьютернаяпрограммакоторая(http://clma.nnov.ru/files/badiagnostics2013.xls),позволяетверифицировать уровень контроля БА на основании данных объективныхисследований(спирометриииоценкивариабельностибронхиальнойпроходимости) персоналом без обучения статистическим расчетам.Установленныеуровниорганоспецифическихмаркеровзначимости(рНКВВ,идостоверностисуммарноесодержаниеметаболитов оксида азота в КВВ) маркеров воспаления при оценке уровняконтроля бронхиальной астмы у детей; системных маркеров воспаления иоксидативного стресса (параметры ХЛ слюны) и параметров вегетативнойрегуляции (на основе вариабельности сердечного ритма) для верификацииуровня контроля бронхиальной астмы у детей позвляютразработкеобоснованныхметодовнеинвазивныхперейти кметодикэкспресс-диагностики на основе этих методов.Посколькупарентеральнымустановлено,методомчтовпроведениеусловияхАСИТэлиминацииклассическималлергеновсопровождается улучшением параметров контроля БА и снижениемсодержания органоспецифических биомаркеров воспаления дыхательныхпутей у детей с бронхиальной астмой, то данный метод лечения являетсяважным компонентом комплексной терапии атопической БА, направленнойна достижении контроля заболевания.Входепроведеннойфармакоэкономическойоценкиметодовдиагностики уровня контроля при бронхиальной астме у детей установлено,что стоимость единицы эффективности (т.е.

удорожание обследования,скорректированного с учетом повышения эффективности диагностики)комплексной объективной оценки уровня контроля у детей сопоставима со282средней стоимостью 1-2 доз наиболее распространенных комбинированныхпрепаратов для базисной терапии БА. Таким образом, практическойрекомендацией являетсяначаломклиническихиспользование рассмотренных методов передмероприятийсцельюминимизациифармакологического воздействия на пациента.283ВЫВОДЫ1.Мониторинг контроля атопической бронхиальной астмы у детейдолжен осуществляться на основе комплексной оценки функциональных ибиометрических параметров, что обусловлено многогранностью патогенеза игетерогенным характером клинических проявлений заболевания.2.У детей с бронхиальной астмой функциональные параметры(спирометрия,бронхиальнаябронхиальнойобструкции) вгиперреактивностьусловияхивариабельностьсовременнойфармакотерапиилабильны и объективизируют состояние пациента с высокой статистическойзначимостью в краткосрочной перспективе (недели).

Это отражает у детейотсутствие резистентных к терапии изменений в респираторном трактенезависимо от тяжести заболевания.3.Тесты по клинической оценке контроля бронхиальной астмыACQ-5 и АСТ-С коррелируют с инструментальными методами и маркерамивоспаления и дают унифицированную количественную оценку достигнутогоконтроля:ACQ-5 – в краткосрочной перспективе (недели), АСТ-С – вдолгосрочной перспективе (месяц).4.Достоверность уровня контроля, определяемого на основеизолированныхвоспаления,методовегобронхиальнаядиагностики(спирометрия,гиперреактивность)биомаркерысоставляет51–65%.Комплексная оценка уровня контроля повышает долю пациентов сверифицированным уровнем контроля БА до 80% (при теоретическомпределе в 94%).5.Органоспецифическиемаркерывоспаления(суммарноесодержание метаболитов оксида азота (МАО) в конденсате выдыхаемоговоздуха) у пациентов с атопической бронхиальной астмой зависят отвариантапроводимойтерапииимогутбытьмониторирования заболевания.

По мере сниженияиспользованыдляуровня контролясодержание МОА в КВВ возрастает. Данный параметр коррелирует с284достижением клинического контроля у 61% пациентов, не получающихтерапию глюкокортикостероидами, и у 48% пациентов, получающихтерапию глюкокортикостероидами. Отсутствие у части пациентов (с болеетяжелым течением БА и получающим глюкокортикостероиды) корреляциимежду уровнем МОА В КВВ и достигаемым уровнем контроля, возможно,связано с тем, что механизмы воспаления, ассоциированные с метаболизмомоксида азота, не являются единственными при бронхиальной астме у детей.6.рН деаэрированного аргоном конденсата выдыхаемого воздухаявляется косвенным органоспецифическим маркером текущего воспаленияпри атопической бронхиальной астме.

Динамика данного показателя у детейс БА является достаточно быстрой (часы-дни) и отражает компенсаторныевозможности респираторного тракта по поддержанию гомеостаза, и можетрассматриватьсявкачествескрининговогокритериядостижениякраткосрочного контроля.7.Выявленная взаимосвязь активности системных биомаркероваллергического воспаления (увеличение спонтанной и индуцированнойактивностигранулоцитовпериферическойкровииусилениелипопероксидации слюны) с выраженностью симптомов бронхиальнойастмы свидетельствует о системных эффектах воспаления в респираторномтракте у детей с данным заболеванием.8.Вегетативнаярегуляция,оцениваемаяпопараметрамвариабельности сердечного ритма, у детей с атопической бронхиальнойастмой отражает уровень контроля заболевания. Для пациентов с неполнымконтролем БА характерны усиление активности вегетативной регуляции ивысокаястепеньпарасимпатическоговегетативнойзвена.Последнее,реактивности,вчастности,особеннопроявляетсяеевваготоническом эффекте после завершения физической нагрузки.

Упациентов с полным контролем наблюдается зависящий от уровнявыполненной нагрузки симпатикотонический эффект.285В условиях современной фармакотерапии наблюдается быстрая9.положительная динамика симптомов БА, что корректно отражаетсяизменением объективных параметров контроля и результатов клиническойоценкисиспользованиемопросников.Мониторингфармакотерапиипосредством объективных параметров контроля и опросников отражаетдинамику течения БА.10.ПроведениеАСИТклассическимметодомвусловияхэлиминации аэроаллергенов в сочетании с базисной фармакотерапиейсопровождается снижением содержания метаболитов оксида азота в КВВ,улучшением функциональных показателей и улучшением характеристикконтроля. Это свидетельствует о безопасности АСИТ у пациентов сатопическойБАвуказанныхусловиях,иотражаетпозитивныйтерапевтический эффект АСИТ в комбинации с фармакотерапиейприатопической бронхиальной астме у детей.286СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ123456789101112131415161718Абаджиди М.

Характеристики

Список файлов диссертации