Диссертация (1139542), страница 46
Текст из файла (страница 46)
При переходе вортостатическое состояние мощность HF закономерно снижается, при этомразличия между двумя группами пациентов с астмой нивелируются. Этохарактерно как для положения сидя, - различия между группами имеютхарактер тенденции (р=0,09) с сохраняющимся превалированием активностиHF у пациентов группы 2 (1396±1887 мс2) по сравнению с группой1(819±686 мс2), так и особенно для положения стоя (группа 1 - 241±167 мс2,группа 2 314±390 мс2), когда статистически различия между группамиотсутствуют,p=0,4.Приэтомпарасимпатическоезвенорегуляциивегетативного тонуса у пациентов с нестабильной астмой, помимо высокойисходной активности в положении лежа, демонстрирует еще и оченьвысокую степень вегетативной реактивности.
У данных детей при переходеиз положения лежа в положение стоя наблюдается 10-кратное снижениемощности HF-составляющей спектра (своеобразный парасимпатическийобвал).274Учитывая, что между пациентами с различным уровнем контроля БАвыявлены статистически-значимые различия параметров ВСР, рассмотренавозможностьиспользованияихдляверификацииуровняконтролязаболевания.[57, 63, 67] С этой целью был применен дискриминантныйанализ, в качестве независимых переменных были взяты основныепараметры спектрального анализа ВСР – ТР, LF и HF в мс2, измеренные вположениях лежа и стоя. В качестве зависимой переменной – наличие илиотсутствие контроля над симптомами заболевания (группы 1 и 2соответственно). Это позволило верифицировать уровень контроля у 83,3 %пациентов с БА в общей группе, у 85,3 % в группе 1 (полный контроль БА), иу 81,8 % во второй группе (частичный контроль БА).[57, 63]На основе полученных данных был сделан вывод, что вегетативнаярегуляция, оцениваемая по параметрам вариабельности сердечного ритма, удетей с БА имеет зависимость от уровня контроля заболевания и при наличииполного контроля над симптомами заболевания практически не отличаетсяот таковой у здоровых детей (характеризует способность систем гомеостаза квосстановлению).
Для пациентов с неполным контролем БА характернообщее усиление активности вегетативной регуляции, диагностируемое подостоверно более высокому уровню общей мощности спектра ВСР посравнению с пациентами с достигнутым контролем заболевания. Для этих жепациентов характерно четкое усиление тонуса парасимпатической регуляции,что диагностируется по исходно высокому уровню HF-компонента спектра.Для детей с неполным контролем БА характерна очень высокая степеньвегетативнойреактивности,УстановленныедиагностируемыеразличияпоособеннованализуеехарактереВСР,могутпарасимпатическоговегетативнойбытьзвена.регуляции,использованыдляобъективизации уровня контроля БА. Для уточнения уровня контроля БАцелесообразно использование дискриминантного анализа с включениемпараметров ВСР в положении лежа и стоя (в клино- и орто- положении).275Изменение параметров контроля в ходе терапии.
С целью анализадинамики клинических и функциональных параметров, а также маркероввоспаления преимущественно в условиях стационара проведена их оценка у114 пациентов с бронхиальной астмой, из них 68 пациентов получаликомплексную терапию без использования глюкокортикостероидов, 46 детей с включением ингаляционных глюкокортикостероидов (преимущественнофиксированные комбинации ИГКС и ДДБА). Исследования выполнялись впервые дни пребывания ребенка в стационаре и через 10-14 дней, накануневыписки.
Впервые продемонстрировано, что данного временного интерваладостаточно для улучшения характеристик контроля (как с клиническихпозиций, так и с позиций объективного мониторинга).Пациентов,имевшиевдебютенаблюденияполныйконтрольсимптомов БА. Уровень ACQ-5 изменился с 0,24±0,22 до 0,06±0,16 баллов,р=0,00008, ОФВ1 - с 96±13%, до 98±12%, р=0,54, суммарного содержанияМОА в КВВ с 7,55±2,11 мкмоль/л до 5,46±2,24 мкмоль/л, р=0,00006. Такимобразом,уданныххарактеристикпациентовконтроляотмечено(клинических,дальнейшеефункциональных,улучшениемаркероввоспаления). При этом на 10-14 дни наблюдения значения ACQ-5 ифункциональные параметры у детей, получавших и не получавших в составеглюкокортикостероиды, были практически идентичны.
В то же времясодержание МОА в КВВ при сопоставимых клинических и функциональныхпараметрах у детей на фоне терапии ИГКС было статистически значимониже,чемупациентов,неполучающихтерапиисвключениемглюкокортикостероидов, р=0,008.Пациенты, имевшие в дебюте наблюдения частичный контрольсимптомов БА. Динамика параметров в данной группе пациентов составила:ACQ-5 - с 0,94±0,20 до 0,22±0,09 баллов, р<0,0001, ОФВ1 - с - 80,75±15%, до98±14%, р<0,0001, суммарного содержания МОА в КВВ - с 9,07±2,51мкмоль/л до 5,73±1,97 мкмоль/л, р<0,0001.
Наблюдение за пациентами,имевшимивдебютечастичныйуровеньконтролясимптомовБА,276демонстрирует достаточно быструю положительную динамику клиническихи функциональных показателей. Уровень ACQ-5 на 10-14 день наблюденияпри обоих вариантах терапии отражал достигнутый уровень контролясимптомов, показатели ОФВ1 приблизились к 100% от долженствующейнормы. Суммарное содержание МОА в КВВ также снизилось при обоихвариантах терапии, однако, данное снижение при терапии с отсутствиемглюкокортикостероидов составило в среднем 33% от исходных величин, приприменении ГКС снижение было более выраженным и составило в среднем48% от исходных величин. Различия суммарного содержания МОА в КВВ упациентов с данными двумя вариантами терапии на 10-14 день наблюдениябыли статистически значимы, р=0,0009.Пациенты, имевшие в дебюте наблюдения отсутствие контролясимптомов БА (обострение заболевания).Уровень ACQ-5 изменился с2,50±0,79 баллов до 0,85±0,68 баллов, р<0,00001, ОФВ1 с 70±15%, до90±14%, р<0,00001, суммарное содержание МОА в КВВ с 9,54±2,41 мкмоль/лдо 6,44±2,06 мкмоль/л, р<0,00001.
При этом пациенты, имевшие исходнонесколько более низкую выраженность симптомов обострения БА, чтопозволилокупироватьсимптомыобострениябезпривлеченияглюкокортикостероидов, к 10-14 дню наблюдения имели показатели ACQ-5,соответствовавшиеградациямполногоконтролянадсимптомамизаболевания. Это сопровождалось нормализацией показателей ОФВ1 исодержания МОА в КВВ. У пациентов с исходно более тяжелым течениемзаболевания и несколько большей выраженностью симптомов значенияACQ-5 к 10-14 дню наблюденияв целом соответствовали уровнючастичного контроля. При этом сохранялась положительная динамикаклинических симптомов, средние значения шкалы ACQ-дневник составляли0,42±0,46 баллов, отмечалось приближение функциональных параметров куровню долженствующих величин и содержания МОА в КВВ к верхнимзначениям нормы (нормальные значения - до 6,5 мкмоль/л).
Большинство из277этих пациентов продолжили после выписки терапию комбинированнымипрепаратами (ИГКС+ бета-2-агонисты длительного действия).Настоящее исследование демонстрирует, что в условиях элиминацииаэроаллергеновназначеннаяивкоррекциикоморбидныхсоответствииссостоянийимеющимисятерапияБА,национальнымисогласительными документами, позволяет в течение 10-14 дней: а) упациентов с наличием исходного полного контроля симптомов достичьулучшения характеристик контроля, б) у пациентов с частичным уровнемконтроля достичь характеристик полного контроля, в) у пациентов сотсутствием контроля, как минимум, достичь характеристик частичногоконтроля.
Своевременная комплексная диагностика параметров контроляпозволяет оптимизировать терапию БА персонализировано по отношению кконкретному пациенту.Динамика суммарного содержания метаболитов оксида азота в КВВ удетейсбронхиальнойиммунотерапиюастмой,(АСИТ).получающихИзвестно,чтоаллергенспецифическуюАСИТиндуцируетиммунологическую толерантность у пациентов с атопической БА, чтоприводит к сохранению клинического эффекта и после прекращения лечения.[7, 8, 19, 53] АСИТ проводится вне обострения основного заболевания, Эточасто предполагает сопроводительную фармакотерапию, направленную какна достижение контроля БА, так и на его поддержание в процессе проведенияАСИТ.
[371, 388] Таким образом, реальное практическое выполнение АСИТпри лечении атопической БА – это, как правило, комплексная терапия свключениемфармакологическихпрепаратов.Однакоисследования,посвященные оценке в условиях реальной клинической практики динамикипараметров контроля при проведении АСИТ в сочетании с фармакотерапиейв настоящее время единичны и фрагментарныСцельюисследованиядинамикиклиническихпараметров,функциональных показателей и содержания МОА в КВВ у пациентов сатопической БА в ходе проведения АСИТ и сопроводительного лечения278обследовано 25 детей в возрасте от 6 до 17 лет в условиях стационара. АСИТпроводили классическим инъекционным методом с использованием водносолевых экстрактов аллергенов отечественного производства.
[47] ПомимоАСИТ все пациенты получали базисную терапию в соответствии симеющейся тяжестью заболевания. В дебюте терапии уровень контролясимптомов у пациентов в целом характеризовался как полный, средниезначения ACQ-5 составили 0,30±0,35 баллов с последующей редукциейсимптомов к 10-14 дню до 0,11±0,04 баллов, р=0,002. Уровень ОФВ1 вдебюте терапии составлял 100,9±15,0 от ДН, на фоне АСИТ и продолженияфармакотерапии статистически-значимых изменений ОФВ1 не отмечено(103,2±12,8 % от ДН), однако следует обратить внимание на исходное«благополучие»функциональныхпоказателей.Исходныйуровеньсуммарного содержания МОА в КВВ в дебюте терапии составил в среднем7,69±2,14 мкмоль/л, что несколько выше показателей данного параметра,свойственных здоровым детям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
