Диссертация (1139542), страница 42
Текст из файла (страница 42)
[412]В нашем исследовании в ходе обследования 130 пациентов в возрастеот 5 до 11 лет с атопической БА продемонстрировано, что в условияхсовременнойфармакотерапииобъективныепараметрыимеютболеевыраженные корреляционные связи со значениями теста ACQ-5 посравнению со значениями теста АСТ-С. Корреляция между значениямиACQ-5 и АСТ-С составила R = –0,62 при р<0.0001, между ACQ-5 и ОФВ1 –R = –0,70 (F=92,7, р<0,0001), между ACT-C и ОФВ1 - R=0,37 (F=20,34,р<0,0001). Величина корреляции между значениями теста АСТ-С и ОФВ1 вданном исследовании близка к результатам, полученным в исследовании G.L.Piacentini и соавторов. [412] Сопоставление результатов ACQ-5 и АСТ-С с252показателями вариабельности бронхиальной проходимости демонстрирует,что корреляционная зависимость значений теста ACQ-5 и параметров БГР(R=-0.55,р<0,0001)превышаеткорреляционнуювзаимосвязьмеждузначениями теста ACT-C и параметрами БГР (R = 0,33 при р=0,03).Таким образом, спирографические параметры, а также вариабельностьбронхиальнойпроходимостиудетейвусловияхсовременнойфармакотерапии демонстрируют более выраженные корреляционные связисо значениями теста ACQ-5, чем со значениями теста АСТ-С.
Это, возможно,отражает относительно быструю динамику функциональных показателей удетей с БА и свидетельствует, что функциональные методы могут бытьиспользованысвысокойдолейстатистическойзначимостидляобъективизации состояния пациента в относительно «краткосрочной»перспективе(недели).Всвязисвыявленнымиболеетеснымикорреляционными взаимоотношениями теста ACQ-5 по сравнению с тестомАСТ-С с основными объективными параметрами мониторирования астмы,далее в исследовании в качестве основного теста по анализу клиническогосостояния детей с бронхиальной астмой был выбран тест ACQ-5.Значение бронхиальной проходимости для оценки уровня контроляБА у детей. В рутинной клинической практике оценка калибра дыхательныхпутейпроизводитсяпреимущественносиспользованиемметодовпикфлоуметрии (ПФМ) и спирометрии.Пикфлоуметрия.
Пикфлоуметрия - метод определения пиковойскорости выдоха (ПСВ), рекомендован в качестве инструмента длямониторирования бронхиальной астмы и оценки контроля, однако егоистиннаяинформативностьдляоценкиконтроляБАвызываетдискуссии.[252, 261] При БА наблюдается тотальное вовлечение бронхов вобструктивный процесс, но особенности течения заболевания во многомопределяютсясостояниеммелкихбронхов.ПСВжеотражаетпреимущественно проходимость средних и крупных бронхов. Это, возможно,ограничивает информативность пикфлоуметрии для верификации уровня253контроля БА.[479, 182, 348, 185, 260] В настоящее время отсутствуютконкретные клинические рекомендации по диагностической значимостипараметров ПСВ для оценки уровня контроля БА у детей, не определеныдоверительные интервалы значений ПСВ и их колебаний, характерных длятого или иного уровня контроля БА.В настоящем исследовании проведено систематическое исследованиеколичественной оценки уровня корреляции значений ПСВ и ACQ-5 у детей сБА (265 исследований)с целью: (1) установления доли пациентов, укоторых уровень контроля может быть верифицирован с применениемметода пикфлоуметрии; (2) определения диапазонов ПСВ, характерных дляразличных уровней контроля; (3) установления роли и места данного методапри верификации уровня контроля БА.Результаты проведенных исследований показывают, что уровенькорреляционных связей между ACQ-5 и ПСВ составляет R=-0,45, р<0,0001.
Вусловиях современной терапии утренние уровни ПСВ у пациентов с БА,имеющих показатели ACQ-5 менее 0,75 баллов (достигнутый контрольсимптомов), близки к уровню нормативных показателей, составляя в среднем98,97±1,15% от долженствующих. В условиях современной клиническойпрактики усредненные показатели ПСВ у пациентов с частичным контролеми с отсутствием контроля симптомов БА остаются достаточно высокими исоставляют соответственно 83,40±2,52% и 77,83±2,41%, различия междугруппами статистически значимы.
Однако выявленные закономерности неабсолютны. В каждой из групп имеются дети, уровень ПСВ которых близок к60% или ниже, и в каждой из анализируемых групп имеются дети, уровеньПСВ которых выше 80% от условной нормы. Этот факт ограничиваетчеткость заключений при использовании метода пикфлоуметрии приопределенииуровняконтроляастмыу детей. Имеются известныепредложения об установлении «личной нормы ПСВ» для каждого пациента.Но для детей данная рекомендация малоприменима вследствие постоянного«дрейфа» данной нормы в связи с ростом ребенка.
Доля корректно254верифицированныхслучаевсиспользованиемпикфлоуметриипривыделении трех уровней контроля составляет 55,59%, при 2-ступенной(полный контроль и объединение групп с частичным контролем и сотсутствием контроля) – 67,83%.Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что значенияПСВ, характерные для достигнутого контроля, частичного контроля иотсутствия контроля заболевания, не соответствуют имеющейся системе«зон», предлагающихся для мониторирования бронхиальной астмы (зеленаязона – ПСВ более 80%, желтая зона – ПСВ от 80% до 50%, красная зона –ПСВ менее 50% от ДН или лучших значений ПСВ пациента). В связи с этим,дальнейшимнаправлениемсовершенствованияэтогометодапримониторировании БА является использование установленных в данномисследованиизначенийПСВдляразличныхуровнейконтроляипотенциальная модернизация метода на основе стандартизации процедурыизмерения (электронные устройства с анимацией).Спирометрия.
Спирометрия в режиме форсированного выдоха сзаписью кривой «поток-объем» считается золотым стандартом для оценкипроходимости дыхательных путей у детей с БА. [3, 362, 363] Однако связьспирометрических параметров и клинических методов оценки уровняконтроля астмы в настоящее время убедительно не доказана. [261, 307, 317,470, 298, 94, 276]Ввыполненномисследованиинамиустановленыпараметрыкорреляционных взаимоотношений показателей спирометрии и клиническойоценки уровня контроля у детей с атопической БА, определены уровниспирометрических показателей, характеризующие уровни контроля БА,установлены возможности спирометрии при верификации уровня контролязаболевания.
Ассоциация спирографических параметров и значений тестаACQ-5 изучена у 330 детей в возрасте от 5 до 17 лет (238 мальчиков) сатопическойБА.Частьдетейобследованавдинамике,всегопроанализировано 606 исследований. Установлено, что по мере уменьшения255уровня контроля у пациентов с БА наблюдается статистически-значимоеснижение средних показателей ОФВ1. Для группы детей с достигнутымконтролем БА (354 наблюдения) характерны значения ОФВ1, близкие кдолженствующей норме (ДН) и составившие в среднем 98,1±11,3% от ДН.Показатели ОФВ1 среди детей с частично-контролируемой БА (130исследований) составили 86,6±12,8% от ДН. Наиболее низкие показателиОФВ1 отмечены у пациентов с отсутствием контроля заболевания (122исследования), 70,4±14,0%. Однако и в этой группе имели место пациенты,ОФВ1 которых была близка к 100% от ДН (9% - 11/122).Рассчитаны значения ОФВ1 у детей с различным уровнем контроля БАс разбивкой по перцентилям, что может быть применено на практике длядетализацииуровняконтроляБАупациентовсиспользованиемспирометрических параметров.
Нами выявлена обратная корреляционнаясвязь между значениями теста ACQ-5 и ОФВ1, составившая R = –0,68 при р<0,0001.Долякорректноверифицированныхслучаевконтролясиспользованием ОФВ1 составила 61,55%. При выделении групп сдостигнутым уровнем контроля (ACQ-5<0,75) и объединением групп счастичнымконтролемиотсутствиемконтроля(ACQ-5>0,75)доляверифицированных случаев составила 77,6%.Таким образом, снижение ОФВ1 ниже 80% характерно лишь дляпациентов с отсутствием контроля БА. Средние значения ОФВ1 пациентов сдостигнутым контролем приближаются к 100% от ДН, у пациентов счастичным контролем БА ОФВ1 составляет в среднем 86,6±12,8% от ДН.Это означает, что пороговые значения ОФВ1 ниже 80% от ДН не могут бытьиспользованы для адекватной стратификации достигнутого контроля БА удетей, этот вывод согласуется с литературными данными. [348]Вариабельность бронхиальной проходимости при оценке уровняконтроля БА у детей.
Вариабельность бронхиальной проходимостисчитается одной из ключевых особенностей бронхиальной астмы и можетбыть оценена в тестах с бронхолитиками и в бронхопровокационных тестах256(выявление БГР). [363, 404] Бронхопровокационные тесты могут бытьвыполненысиспользованиемпрямыхикосвенныхстимулов.Гиперчувствительность к прямым стимулам – (гистамин, метахолин) несвязана непосредственно с воспалением, но ассоциирована с процессамиремоделированияилисгенетическимиособенностями.[206,450]Гиперчувствительность к косвенным стимулам (физическая нагрузка,ингаляции,аденозинмонофосфата)обусловленавысвобождениемпровоспалительных цитокинов и медиаторов и значительно редуцируется входе базисной противовоспалительной терапии с использованием малых исредних доз ИГКС, безопасность которых документирована.
[252, 207, 275,157, 187]. Однако, несмотря на очевидную перспективность определения БГР(и вариабельности бронхиальной проходимости в целом) для детекцииуровня контроля БА, значимость данного параметра для диагностикиконтроля БА в настоящее время не определена, конкретные клиническиерекомендации в настоящее время отсутствуют.В настоящем исследовании нами впервые проведено изучениекорреляционнойвзаимосвязимеждуинтегральнымипоказателямивариабельности бронхиальной проходимости и клиническими параметрамиконтроля БА у детей, определены значения вариабельности бронхиальнойпроходимости,характерныедляразличныхуровнейконтроляБА,продемонстрировано значение вариабельности бронхиальной проходимостидля верификации контроля.
В этой связи у 153 пациентов в возрасте от 5 до16 лет с различным уровнем контроля БА, определенного с использованиемшкалы ACQ-5, проведено определение вариабельности бронхиальнойпроходимости в тестах с физической нагрузкой и в тестах с бронхолитиком.ИзмененияОФВ1втестахнавариабельностьбронхиальнойобструкции у пациентов с достигнутым контролем БА составили –2,9±7,5%,с частичным контролем — –8,9±8,7%, при отсутствии контроля —-28,8±22,2%, р<0,0001. Таким образом, по мере снижения уровня контроляБА наблюдается закономерное увеличение вариабельности бронхиальной257проходимости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
