Диссертация (1139542), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Таким образом,купирование симптомов бронхиальной астмы и прирост функциональныхпараметровупациентов,получающихглюкокортикостероиды,сопровождается более выраженным снижением содержания МОА в КВВ, чему пациентов, получающих терапию без глюкокортикостероидов.Дляуточнениязакономерностейдинамикиклиническихифункциональных характеристик, а также значений содержания МОА в КВВу пациентов с различными вариантами терапии, проведено сравнение данныхпараметров с учетом исходного уровня контроля симптомов БА в дебютенаблюдения(выравниваниегрупппоисходнойклинике),данныесуммированы в таблице 8.1.2.Таблица 8.1.2.
Динамика показателей теста ACQ-5, ОФВ1, содержания МОА в КВВу пациентов с различным исходным уровнем контроля в процессе наблюдения(преимущественно в условиях стационара). Условные обозначения: Иссл.1 – дебютнаблюдения, Иссл. 2 – 10-14 день наблюдения. «ГКС-» - терапия без использования ГКС,«ГКС+» - терапия с использованием ГКСACQ-5Терапия<0.75ГКС-0,19±0,21 0,07±0,1698±1399±127,72±2,04 5,98±2,10ГКС+0,40±0,18 0,06±0,1390±997±106,93±2,38 3,77±1,93ГКС-0,93±0,25 0,10±0,3084±1298±129,59±2,52 6,44±1,78ГКС+0,94±0,16 0,26±0,2387±1697±107,18±2,20 4,09±1,41ГКС-2,23±0,52 0,63±0,6072±1195±129,26±1,53 6,41±1,97ГКС+2,66±0,87 0,93±0,7068±1688±147,78±2,20 6,45±2,14>1.5Иссл. 2Иссл.1 Иссл.2МОА в КВВACQ0,75 - 1,5Иссл.
1ОФВ1Иссл. 1Иссл. 2221Пациенты, имевшие в дебюте наблюдения полный контрольсимптомов БА. У 41 пациента уровень контроля симптомов БА в дебютенаблюдения был оценен как полный (ACQ-5 менее 0,75), дети находились встационаре преимущественно в связи с проведением АСИТ или иныхвариантов иммунотерапии (курсы иммуноглобулина противоаллергического,гистаглобулина). Уровень ACQ-5 в данной группе составил в началенаблюдения в среднем 0,24±0,22 балла, на 10-14 день наблюдения –0,06±0,16 баллов, р=0,00008, ОФВ1 в дебюте терапии 96±13%, на 10-14 деньнаблюдения 98±12%, р=0,54.
Суммарное содержание МОА в КВВ в дебютенаблюдения – 7,55±2,11 мкмоль/л, на 10-14 день – 5,46±2,24 мкмоль/л,р=0,00006.Среди данных детей у 31 пациента базисная терапия либо непроводилась (дети с интермиттирующим течением БА), либо в качествебазисной терапии применялись нестероидные препараты (монтелукаст иликромоны).Уровень ACQ-5 у этих детей в дебюте наблюдения составил0,19±0,21 баллов, на 10-14 день наблюдения – 0,07±0,16 баллов, р=0,11,ОФВ1 в дебюте терапии 98±13%, на 10-14 день терапии он практически неизменился, составив 99±12%, р=0,88.
Суммарное содержание МОА в КВВ вдебюте наблюдения – 7,72±2,04 мкмоль/л, на 10-14 день – 5,98±2,10мкмоль/л, р=0,0017.10 пациентов получали терапию с использованием ингаляционныхглюкокортикостероидов в качестве монотерапии или в виде фиксированнойкомбинации с пролонгированными бета-2-агонистами. Уровень ACQ-5 вдебюте наблюдения составил у этих детей 0,40±0,18 баллов, на 10-14 деньнаблюдения – 0,06±0,13 баллов, р=0,0002. Уровень ОФВ1 в дебюте терапии 90±9%, на 10-14 день терапии 97±10%, р=0,25.
Суммарное содержание МОАв КВВ в дебюте наблюдения – 6,93±2,38 мкмоль/л, на 10-14 день – 3,77±1,93мкмоль/л, р=0,007.Таким образом, у пациентов, имевших в дебюте наблюдения полныйконтроль симптомов БА, отмечено дальнейшее улучшение характеристик222контроля (клинических, функциональных, маркеров воспаления).
При этомна 10-14 дни наблюдения значения ACQ-5 и функциональные параметры удетей, получавших и не получавших в составе глюкокортикостероиды, былипрактически идентичны. В то же время содержание МОА в КВВ присопоставимых клинических и функциональных параметрах у детей на фонетерапии ИГКС было статистически значимо ниже, чем у пациентов, неполучающих терапии с включением глюкокортикостероидов, р=0,008.Пациенты, имевшие в дебюте наблюдения частичный контрольсимптомов БА. Среди детей, имевших в дебюте терапии частичный уровеньконтроля симптомов (33 пациента), и наблюдавшихся преимущественно всвязи с впервые выявленной бронхиальной астмой или в связи с подборомбазисной терапии, значения ACQ-5 в начале наблюдения составили 0,94±0,20баллов, на 10-14 день наблюдения – 0,22±0,09 баллов, р<0,0001.
УровеньОФВ1 в дебюте - 80,75±15%, на 10-12 день терапии 98±14%, р<0,0001.Суммарное содержание МОА в КВВ в дебюте наблюдения – 9,07±2,51мкмоль/л, на 10-14 день – 5,73±1,97 мкмоль/л, р<0,0001.Из них 22 пациента получали в дебюте наблюдения лечение свключением ингаляционных бронхолитиков (преимущественно ингаляцииберодуалачерезнебулайзер),нонеглюкокортикостероидов.Продолжительность ингаляционной терапии с включением бронхолитиковсоставила в среднем 3-5 дней. В последующем, по мере купированиясимптомов, в качестве базисной терапии этим детям были назначенымонтелукаст натрия или кромоны. К 10-14 дню наблюдения у всех пациентовбронхолитики были отменены, выписаны пациенты с подобраннымисхемами по проведению базисной терапии. Уровень ACQ-5 у этих пациентовв дебюте наблюдения составил 0,93±0,25 баллов, на 10-14 день наблюдения –0,10±0,30 баллов, р<0,0001.
Уровень ОФВ1 в дебюте терапии - 84±12%, на10-12 день терапии он статистически значимо вырос, составив 98±12%,р<0,0001. Суммарное содержание МОА в КВВ в дебюте наблюдения –9,59±2,52 мкмоль/л, на 10-12 день – 6,44±1,78 мкмоль/л, р=0,00002.223У 11 детей основу базисной терапии составляли ИГКС иликомбинированные препараты (ИГКС в сочетании с бета-2-агонистомделительного действия), часть пациентов получала ингаляционную терапиючерез небулайзер (сочетание суспензии пульмикорта и беродуала).
УровеньACQ-5 в дебюте наблюдения составил у этих детей 0,94±0,16 баллов, на 1014 день наблюдения – 0,26±0,23 баллов, р<0,0001. Уровень ОФВ1 в дебютетерапии - 77±16%, на 10-14 день терапии 97±10%, р=0,0006. Суммарноесодержание МОА в КВВ в дебюте наблюдения – 7,78±2,20 мкмоль/л, на 1012 день – 4,09±1,41 мкмоль/л, р=0,0003.Таким образом,наблюдение за пациентами, имевшими в дебютечастичный уровень контроля симптомов БА, и получавшими лечение как безвключенияглюкокортикостероидов(исходноболеелегкоетечениебронхиальной астмы), так и с использованием глюкокортикостероидов(исходно более тяжелый вариант заболевания), демонстрирует достаточнобыструюположительнуюдинамикуклиническихифункциональныхпоказателей.
Уровень ACQ-5 на 10-14 день наблюдения при обоих вариантахтерапии отражал достигнутый уровень контроля симптомов, показателиОФВ1 приблизились к 100% от долженствующей нормы. Суммарноесодержание МОА в КВВ также снизилось при обоих вариантах терапии,однако,данноеснижениепритерапиисотсутствиемглюкокортикостероидов составило в среднем 33% от исходных величин, приприменении ГКС снижение было более выраженным и составило в среднем48% от исходных величин. Различия суммарного содержания МОА в КВВ упациентов с данными двумя вариантами терапии на 10-14 день наблюдениябыли статистически значимы, р=0,0009.Пациенты, имевшие в дебюте наблюдения отсутствие контролясимптомов БА (обострение заболевания).
У 39 детей, имевших исходноотсутствие контроля симптомов БА (обострение заболевания), уровень ACQ5 в начале наблюдения составил 2,50±0,79 баллов, на 10-14 день наблюдения– 0,85±0,68 баллов, р<0,00001. Уровень ОФВ1 в дебюте - 70±15%, на 10-12224день терапии 90±14%, р<0,00001.
Суммарное содержание МОА в КВВ вдебюте наблюдения – 9,54±2,41 мкмоль/л, на 10-14 день – 6,44±2,06мкмоль/л, р<0,00001.Из них 14 пациентов не получали терапию глюкокортикостероидами,купирование обострения у данных детей проводилось с посредствомингаляционной терапии с включением в комплекс лечения ингаляцийберодуала или вентолина, преимущественно через небулайзер. УровеньACQ-5 у этих детей в дебюте наблюдения составил 2,23±0,52 баллов, на 1012 день наблюдения – 0,63±0,60 балла, р<0,00001. Уровень ОФВ1 в дебютетерапии - 72±11%, на 10-14 день терапии он статистически значимо вырос,составив 95±12%, р=0,00006.
Суммарное содержание МОА в КВВ в дебютенаблюдения – 9,26±1,53 мкмоль/л, на 10-14 день – 6,41±1,97 мкмоль/л,р=0,00001.У 25 детей купирование обострения проводилось с использованиемсистемных и ингаляционных глюкокортикостероидов в сочетании с бета-2агонистами,М-холинолитиками,преимущественночерезнебулайзер.Уровень ACQ-5 в дебюте наблюдения составил у этих детей 2,66±0,87баллов, на 10-14 день наблюдения – 0,93±0,70 баллов, р<0,00001.
УровеньОФВ1 в дебюте - 68±16%, на 10-14 день терапии 88±14%, р=0,0006.Суммарное содержание МОА в КВВ в дебюте наблюдения – 7,78±2,20мкмоль/л, на 10-14 день – 6,45±2,14 мкмоль/л, р=0,00003.Таким образом, пациенты, имевшие исходно несколько более низкуювыраженность симптомов обострения БА, что позволило купироватьсимптомы обострения без привлечения глюкокортикостероидов, к 10-14 днюнаблюдения имели показатели ACQ-5, соответствовавшие градациямполного контроля над симптомами заболевания. Это сопровождалосьнормализацией показателей ОФВ1 и содержания МОА в КВВ.У пациентов с исходно более тяжелым течением заболевания инесколько большей выраженностью симптомов значения ACQ-5 к 10-14 днюнаблюденияв целом соответствовали уровню частичного контроля. При225этомсохраняласьположительнаядинамикаклиническихсимптомов,средние значения шкалы ACQ-дневник составляли 0,42±0,46 баллов,отмечалосьприближениефункциональныхпараметровкуровнюдолженствующих величин и содержания МОА в КВВ к верхним значениямнормы (нормальные значения - до 6,5 мкмоль/л).
Большинство из этихпациентовпродолжилипослевыпискитерапиюкомбинированнымипрепаратами (ИГКС+ бета-2-агонисты длительного действия).8.2. ДИНАМИКА ПАРАМЕТРОВ КОНТРОЛЯ У ДЕТЕЙ СБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ АСИТ(АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКУЮ ИММУНОТЕРАПИЮ)Среди методов лечения, способных внести свой вклад в улучшениетерапиибронхиальнойастмы,особоезначениеспецифическая иммунотерапия (АСИТ). [7, 8, 19, 53]имееталлерген-Точный механизмАСИТ до настоящего времени неизвестен. Установлено, что проведениеАСИТ приводит к модуляции Th1/TH2 – зависимого иммунного ответа, кредукции активности воспаления в шоковом органе.
[316, 46, 88, 148, 379]Следует отметить, что отношение к роли АСИТ в лечении астмы неявляется в настоящее время однозначным. Существует мнение, что у частипациентов, включая детей, применение методов лечения, направленных накоррекцию атопии, не дает значимых результатов. [283, 163] В то же времядругими исследователями продемонстрировано, что применение АСИТ упациентов с атопической БА приводит к редукции симптомов заболевания иснижению объема фармакотерапии. [143, 378] Важным преимуществомАСИТ перед классической фармакотерапией является способность АСИТвлиять на глубинные патогенетические процессы заболевания вследствиемодуляции многих иммунных нарушений при астме.
[378] Это приводит ктому, что после завершения АСИТ клинический эффект данного видатерапии в дальнейшем сохраняется, тогда как прекращение фармакотерапиисопровождается в последующем возобновлением симптомов. [269, 142, 194,89]226АСИТ проводится вне обострения основного заболевания. Это частопредполагает сопроводительнуюфармакотерапию, направленную как надостижение контроля БА, так и на его поддержание в процессе проведенияАСИТ. [388, 371] Очевидно, что в комплекс сопроводительной терапии,могут быть включены любые фармакологические средства, необходимые вданный момент пациенту для поддержания контроля заболевания.
В их числеглюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кромоны,антигистаминные препараты и другие лекарственные средства. [89, 153, 498]Учитываясказанноевыше,АСИТииндивидуально-подобраннаясопроводительная терапия – наглядный пример применения методовперсонализированноймедицины,необходимостьвнедрениякоторойпродемонстрирована в обзоре «Advances in pediatric asthma in 2009: Gainingcontrol of childhood asthma». [460] Таким образом, реальное практическоевыполнение АСИТ при лечении атопической бронхиальной астмы внастоящее время – это, как правило, комплексная терапия, с включениемфармакологических препаратов. Это позволяет модифицировать иммунныйответ и редуцировать активность воспаления в шоковом органе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
