Диссертация (1139542), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Потенциальная связь данного явления сособенностямивегетативнойрегуляцииобсуждается,нонепродемонстрирована. Работы, имеющие подобный дизайн исследования упациентов с БА, в современной литературе отсутствуют. Имеются лишьединичные исследования подобного рода у здоровых. [162]Изучениеизмененийвегетативнойрегуляцииподвлияниемдозированной ФН с использованием параметров ВСР выполнено у пациентовдвух групп – с полным контролем заболевания и с частичным контролем БА.Физическая нагрузка заключалась в выполнении велотренировки с частотойпедалирования 60-80 оборотов в минуту в течение 20 минут навелоэргометре «Kettler АХ-1».
При нагрузке типа 1устанавливаласьмощность 0,5 ватт/кг, при нагрузке типа 2 устанавливалась мощность 1,0ватт/кг, при этом учитывался долженствующий вес пациентов с астмой.Запись кардиоритма проводилась исключительно в положении сидя на всехэтапах исследования: до выполнения физической нагрузки, в течение 20минутной велотренировки, а также в течение 20 минут после ее завершениядля исключения влияния на получаемые результаты ортостатическогофактора.7.4.1. Динамика статистических параметров (RMSSD и SDNN)вариабельности сердечного ритма в период и послевыполнения физической нагрузки у детей с бронхиальнойастмой.Закономерности изменения RMSSD и SDNN под влияние физическойнагрузки у пациентов с астмой однотипны, но более четко прослеживаются203при рассмотрении динамики RMSSD.
В таблице 7.4.1.1 и на рисунке 7.4.1.1приведенырезультатыанализаизмененияRMSSDподвлияниемдозированной ФН с учетом уровня контроля симптомов БА у детей.Исходный уровень RMSSD у детей группы 2 несколько ниже, чем в группе 1.При анализе исходных данных обращает на себя внимание некоторое(кажущееся)противоречиеимеющихсярезультатовуровнязначенийпараметра RMSSD у детей различным контролем БА по сравнению срезультатами, представленными выше.
Ранее указывалось, что у пациентов снедостаточным контролем астмы (группа 2) исходный (в положении лежа)уровень RMSSD выше, чем у пациентов с полным/хорошим контролем астмы(группа 1). Следует отметить, что указанные закономерности установленыпри регистрации кардиосигнала в положении лежа на спине. Выше ужеуказывалось, что при переходе в положение сидя у пациентов с астмойотмечается снижение уровня парасимпатического тонуса, что проявляется, вчастности, и снижением уровня RMSSD.
Причем данное снижение в группедетей с нестабильным течением астмы более существенно.В настоящем исследовании при определении влияния дозированнойФН на ВСРисходные уровни параметров ВСР, как и все последующиеизмерения, былиопределеныв положениисидя(накушетке,навелотренажере). Так как вегетативная реактивность у детей второй группысущественно выше, чем у первой – мы получаем закономерный результат –исходные уровни RMSSDв положении сидя у детей второй группынесколько ниже, чем у первой.Динамика RMSSD в период нагрузки демонстрирует следующее. Спервых минут нагрузки и далее на всем ее протяжении наблюдаетсязакономерноеснижениеуровняRMSSD,свидетельствующееоредуцировании парасимпатических влияний. В период отдыха наблюдаетсязакономерный рост значений данного параметра, свидетельствующий овосстановлении, а у некоторых пациентов после выполнения более легкойнагрузки даже о приросте парасимпатического тонуса.
Причем складывается204впечатление, что чем выше исходная вегетативная реактивность, темпотенциально более масштабный разброс вегетативной реактивностинаблюдается и после выполнения физической нагрузки. То есть у пациентовс частичным контролем БА предполагается большая амплитуда колебанийвегетативного тонуса, в том числе парасимпатического, который в данномслучае представляет наибольший интерес.RMSSD6050Нагр1гр 140Нагр1 гр 230Нагр 2 гр 1Нагр 2 гр 220100исх23456время (интервал)789Рисунок. 7.4.1.1.
Динамика RMSSD под влиянием двух вариантов дозированной ФН и впериод последующего отдыха при БАу детей с учетом контролируемости заболевания.отдыхнагрузкаТаблица 7.4.1.1. Статистические параметры изменения RMSSD под влиянием двухвариантов дозированной ФН и в период последующего отдыха при БА у детей с учетомконтролируемости заболевания.Группа 1Группа 2RMSSDНагрузка Нагрузка СтатистикаНагрузка 1 Нагрузка Статистика122исходно51,4 ±47,9 ±t=0,2, p=0,6838,6±20,533,5±17,8 t=0,46, p=0,5026,215,00-523,0±13,7 14,6±6,3t=4,4, p=0,04815,8±7,114,3±8,6 t=0,31, p=0,58мин5-1023,0±15,2 11,1±4,9t=7,9, p=0,0114,3±7,814,3±11,1 t=0,33, p=0,57мин10-1521,1±13,9 11,1±5,5t=6,6, p=0,01714,7±5,512,3±5,9 t=0,37, p=0,55мин15-20t=4,46,20,9±12,5 13,1±6,316,3±6,414,4±8,8 t=0,36, p=0,55минp=0,04520-25t=4,02,42,5±19,1 33,7±19,8t=1,2, p=0,2338,7±30,720,5±15,7минp=0,03425-3050,1±17,9 35,8±18,3t=5,3, p=0,0537,0±26,119,4±13,8 t=5,0, p=0,031мин30-3546,7±24,9 36,4±18,0t=2,3, p=0,1641,7±29,220,0±11,7 t=8,9, p=0,006мин35-4045,8±18,4 38,6±20,6t=1,7, p=0,2955,5±34,227,9±13,4 t=5,9, p=0,023мин205Данная общефизиологическая закономерность важна для пониманияприроды БА, ассоциированной с физической нагрузкой.
Дело в том, что вклассической варианте в период физической нагрузки формированиебронхоспазма для бронхиальной астмыв целом мало характерно. Наначальных этапах нагрузки чаще даже отмечается расширение бронхов [111,360] – не случаен термин «постнагрузочный бронхоспазм»! Возможно,данныепатофизиологическиепостнагрузочногобронхоспазмазакономерностичастичноформированияассоциированыстонусомпарасимпатической нервной системы, ее реактивностью при различныхстрессовых ситуациях, а именно к числу физиологических стрессов многиеотносят и физическую нагрузку.
В период действия стрессора тонуспарасимпатическойнервнойсистемыослабевает,чтонагляднодемонстрируют приводимые графики, а после завершения его воздействия –восстанавливается.Возможно,парасимпатическоготонусаскоростьпослеистепеньвыполнениявосстановленияфизическойнагрузкиявляются одним из патогенетических механизмов, на фоне которого иформируется постнагрузочный бронхоспазм у пациентов с астмой. Причемпринестабильнойастмевсилубольшегоразмахаколебанийпарасимпатического тонуса вероятность формирования постнагрузочногобронхоспазма и его большая выраженность более вероятны, чем у пациентовсо стабильной астмой.Обращает на себя внимание также следующая закономерность.
Впериод выполнения дифференцированной нагрузкиу пациентов состабильным течением астмы наблюдается достоверное различие и в величинеRMSSD, соответствующее уровню нагрузки. Это свидетельствует и одифференцированностивегетативногоответа,дифференцированностиснижения парасимпатического тонуса, и, вероятно, большего соответствиястепени его изменения величине выполняемой нагрузки. У пациентов же снестабильной астмой дифференцированность в ответе на различные дозыфизической нагрузки отсутствует.
Даже при относительно малых величинах206нагрузки в период ее выполнения наблюдается такой же парасимпатический«провал», как и при нагрузке, вдвое превышающей предыдущую нагрузку.Не менее интересные закономерности прослеживаются и в периодотдыха, в период восстановления после выполненной нагрузки. У детей состабильной астмой (группа 1) после выполнения нагрузки 0,5 Вт/кг с первыхминут уровень парасимпатического тонуса после нагрузки первого типавосстанавливается до уровня исходного. Величина же RMSSDпосленагрузки второго типа в данной группе пациентов на протяжении всего 20минутного наблюдения в среднем не достигает исходного уровня, оставаясьна несколько более низком уровне. Но при этом различия в величине RMSSDмежду нагрузками первого и второго типа в период отдыха у пациентовпервой группы имеют лишь характер тенденции, причем уже на 15-20минутах отдыха различия между RMSSD после первой и второй нагрузокотсутствуют.У детей же с нестабильным течением астмы сближенность среднихRMSSD в период выполнения нагрузок сменяется резким их различием впериод отдыха.
Если после нагрузки первого типа быстро восстанавливаетсяисходный уровень парасимпатикотонии, имея даже некоторую склонность кпревышению исходных показателей (этот факт здесь и далее мы будемназывать «феномен качелей»), то после нагрузки второго типа на протяжениивсего двадцатиминутного отдыха наблюдается четкий достоверно болеенизкий уровень RMSSD по сравнению с нагрузкой первого типа. Причемесли у пациентов первой группы кривая восстановления RMSSD имеет видплато, то у пациентов второй группы нельзя исключить дальнейшего ростапарасимпатического тонуса, на что ориентирует скорость прироста RMSSDна последних минутах наблюдения в период отдыха. К сожалению, болеепродолжительные наблюдения в период отдыха затруднены, так как«спокойное пребывание на одном месте» является неблагоприятнойэмоциональной нагрузкой для пациентов детского и подросткового возраста.207В данном же исследовании имело место стремление к обеспечениюмаксимально комфортных для пациентов условий обследования.В то же время снижение времени наблюдения в период отдыха такженецелесообразно, так как наибольшее число случаев формированияпостнагрузочного бронхоспазма приходится именно на 10 – 20 минуты.Клинически у обследованных пациентов после выполнения данныхвариантов велотренировок не наблюдалось отчетливого постнагрузочногобронхоспазма(клиническидополнительные исследованиявыраженного).Однакотребуютсяс включением сопоставления поведенияпараметров внешнего дыхания и состояния парасимпатического тонуса послевыполнения физической нагрузки различной дозированности у пациентов сразличным течением бронхиальной астмы.В таблице 7.4.1.2.
приведены результаты анализа SDNN. Его динамикапод влиянием ФН у детей с различным уровнем контролируемости БАвполне сопоставима с динамикой RMSSD иподтверждает выявленныезакономерности изменения вегетативной регуляции, как в период ФН, так ипосле ее завершения.отдыхнагрузкаТаблица 7.4.1.2. Динамика SDNN под влиянием двух вариантов дозированнойфизической нагрузки и в период последующего отдыха при бронхиальной астме у детей сучетом уровня контроля симптомов заболевания.SDNNГруппа 1Группа 2Нагрузка1 Нагрузка2 СтатистикаНагрузка1 Нагрузка2 Статистикаисходно60,0±20,1 63,0±19,1 t=0,16, p=0,69 53,9±17,3 49,3±16,6t=0,49, p=0,490-5 мин36,0±10,9 35,2±10,7 t=0,04, p=0,85 31,6±8,532,1±9,6t=0,02, p=0,895-10 минt=4,42,28,3±13,819,2±8,822,0±6,818,0±7,6t=2,2, p=0,15p=0,04610-15t=8,1,26,2±10,716,7±8,920,0±9,4712,6±4,8t=5,5, p=0,03минp=0,000915-20t=5,17,26,5±14,816,6±6,221,4±12,3 23,2±23,8t=0,06, p=0,81минp=0,03320-2567,2±30,4 66,0±34,5 t=0,01, p=0,92 66,9±21,0 49,7±19,9t=5,2, p=0,03мин25-3062,2±21,1 52,9±19,9 t=1,39, p=0,25 47,8±19,1 35,8±15,5t=3,4, p=0,076мин30-3562,4±19,4 55,1±21,6 t=0,85, p=0,37 56,3±26,8 36,6±11,9t=6,0, p=0,02мин35-4063,9±29,1 59,6±23,1 t=1,17, p=0,68 65,0±24,5 45,6±16,4t=4,8, p=0,038мин2087.4.2.
Динамика спектральных параметров вариабельности сердечногоритма в период и после выполнения физической нагрузки у детей сбронхиальной астмой.В таблицах 7.4.2.1 – 7.4.2.3. и на рисунках 7.4.2.1 – 7.4.2.3. приведенырезультаты исследования спектральных характеристик сердечного ритма упациентов с различным уровнем контроля БА в зависимости от выполненнойФН (0,5 Вт/кг и 1 Вт/кг в течение 20 минут).400035003000ТР (мс2)2500нагрузка 12000нагрузка 21500нагрузка 11000нагрузка 25000-500 123456789время (интервал)Маркеры: квадрат – группа 1, круг – группа 2Рис. 7.4.2.1. Динамика полной мощности спектра под влиянием двух вариантовдозированной физической нагрузки и в период последующего отдыха при бронхиальнойастме у детей с учетом уровня контроля симптомов заболевания: группа 1 – контрольполный, группа 2 – контроль частичный.Анализ общей мощности спектра, отражающей суммарный уровеньвегетативной регуляции, демонстрирует следующее.
Исходный уровеньтотальной мощности спектра, несмотря на несколько более низкие егозначения в группе с частичным контролем симптомов астмы, не имеетдостоверных различий у пациентов первой и второй групп. В основенесколько более низких значений среднего уровня ТР у пациентов второйгруппы (с нестабильной астмой) лежит более высокая вегетативнаяреактивность, характерная для пациентов данной группы, что аналогичнотаковому при рассмотрении динамики статистических параметров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
