Диссертация (1139542), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Этосвидетельствуетотом,чтовоспаление,локализующеесявреспираторном тракте у пациентов с БА, имеет системные эффекты.В периоде обострения заболевания (отсутствии контроля, привыраженных симптомах БА) наблюдается усиление как спонтанного, так ииндуцированногокислородзависимогометаболизмагранулоцитовпериферической крови, а так же усиление прооксидантного потенциаласистемных биосубстратов (в данном исследовании – слюны). По мерестихания симптомов в целом прослеживается как снижение активностигранулоцитов, так и снижение прооксидантной активности биосубстратов доминимальных значений при достижении контроля симптомов заболевания(ремиссии, состояния вне обострения).
Таким образом, для периодавыраженных симптомов БА (обострение, отсутствие контроля) характерноналичие активации и системного воспаления, что может быть зафиксированопридетекциитакихмаркеров,каксостояниекислородзависимогометаболизма гранулоцитов, параметров липопероксидации биосубстратов (напримере слюны).В целом полученные результаты демонстрируют связь междувыраженностью симптомов БА и исследованными системными маркерамивоспаления. Закономерности, полученные при исследовании системныхмаркеров воспаления,демонстрируют возможность применения данныхпараметров для верификации периода БА у детей и могут быть использованыв качестве дополнительных тестов патогенетической оценки периодазаболевания.180ГЛАВА 7. ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМУРОВНЕМ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫУчастиевегетативнойнервнойсистемывпатогенезеБАустановлено.[236, 467, 258] В связи с этим, параметры вариабельностисердечного ритма (ВСР), отражающие особенности вегетативной регуляции,могут быть использованы для объективизации оценки уровня контроляданного заболевания.[270] Однако до настоящего времени подобныеисследования в применении к БА единичны, выполнены на малой выборкепациентов (25 детей), проведены без использования нагрузочных проб(ортостатическая проба).[258, 259]Группы пациентов с различным уровнем контроля БА были выделеныклинически на основе современных международных и отечественныхрекомендации.
[174, 106] При классификации клинического состоянияпациентов за основу полного контроля астмы были взяты критерии GOAL, заоснову частичного контроля – несоответствие критериям полного контроляпо версии GOAL с учетом характеристик, приводимых в критериях GINA.Отсутствие контроля расценивалось эквивалентно обострению заболевания.Былитакжепрограммыучтенырекомендации"Бронхиальнаяастмауроссийскойдетей:Научно-практическойдиагностика,лечениеипрофилактика".
[106] При этом часть детей были обследованы в динамике и,соответственно, при различном уровне контроля астмы.Было обследовано 78 детейс БА преимущественно атопическогогенеза в возрасте от 9 до 17 лет (средний возраст 12,7±2,4 лет). Из них 51мальчик и 27 девочек. Пациенты, для которых в момент обследования былихарактерны симптомы полного или хорошего контроля, были объединены впервую группу (34 пациента), во вторую группу пациентов (44 пациента)были включены дети с недостаточным уровнем контроля над симптомамизаболевания.
В период обследования у детей первой группы практическиотсутствовали жалобы и объективные симптомы обострения заболевания состороны респираторного тракта (у части больных сохранялись жалобы на181затруднение носового дыхания). При этом со времени стойкого купированияпоследнего обострения прошло, как правило, не менее 10–14 дней. Частьдетей получали базисную противовоспалительную терапию с учетомимеющейся тяжести заболевания с хорошим эффектом (достигнутыйконтрольсимптомовБА).Участидетейзаболеваниеимелоинтермиттирующий характер (преимущественно пыльцевая БА), в связи счем регулярная базисная терапия им не проводилась, дети обследованы вусловиях стационара, где они находились по поводу проведения АСИТпричинно-значимыми аллергенами.У детей второй группы (с частичным уровнем контроля симптомов БА)превалирующими жалобами являлись жалобы на кашель или небольшуюодышку при физической нагрузке, при эмоциональных нагрузках, а также вутренние и ночные часы.
[64] Объективно у некоторых пациентоввыслушивалисьединичныетранзиторныебронхитическиехрипы,преимущественно при форсированном дыхании, сохранялась тенденция кусилению выдоха. Некоторые пациенты данной группы не имели отчетливыхжалоб и симптомов, но с момента купирования последнего развернутогообострения у них прошло не более 7-10 дней, многие из них получалипомимо базисной противовоспалительной еще и бронхолитическую терапию.Таким образом, все пациенты второй группы получали те или иные вариантымедикаментозной терапии, чаще всего комбинацию препаратов.Изанализа намереннобылиисключеныпациенты с острымразвернутым среднетяжелым или тяжелым обострением бронхиальной астмы(дебют и разгар обострения в первые 1-3 дня активной, в том числе часто системной терапии).
Известно, что для периода обострения БА у детейхарактерна преимущественно симпатикотония, в том числе медикаментознообусловленная, и дополнительная диагностика и объективизация состояния уданного контингента пациентов больше касается оценки витальных функций.Из анализа также были исключены пациенты с бронхиальной астмой,сопутствующим диагнозом у которых было ожирение высоких степеней и182ассоциированного с ним гипоталамического синдрома, для которого, какизвестно, также характерна симпатикотония.Помимостандартногоклинического,функционального,иммунологического и аллергологического обследования, у пациентов быловыполнено исследование ВСР с определением спектральных, статистическихи кардиоинтервалографических параметров в соответствии с имеющимисярекомендациями.
[279] Исследование ВСР проводилось в положениях сидя,лежа и стоя, что позволяло учесть влияние ортостатической нагрузки.7.1. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма удетей с различным уровнем контроля бронхиальной астмыС целью установления диагностической значимости параметров ВСРпри уточнении контроля симптомов БА у детей выполнен комплексныйанализ ВСР в различные периоды заболевания без учета деления детей потяжести БА. [57] Результаты обследования приведены в Таблицах 7.1.1. и7.1.2. Анализ полученных данных показывает, что средний уровень общей(тотальной) мощности спектра (TP) в положении лежа на спине у пациентовс бронхиаьной астмой в общей группе, без учета уровня контролязаболевания, в целом вполне сопоставим с показателями данного параметрау здоровых детей (по данными литературы, см.
Таблицу 7.1.3.). [103, 71, 33]Таблица 7.1.1. Значения параметров спектрального анализа ВСР в положении лежа удетей с бронхиальной астмой.ПерцентилиЧасть спектраСреднееМедиана2575ТР4267,132910,51918,25092,3LF1282,1949,9585,02703,0HF2323,01294,7686,42647,2Таблица 7.1.2.
Значения параметров спектрального анализа ВСР в положениях сидя и стояу детей с бронхиальной астмой.ТРLFHFLF/HFсидястоясидястоясидястоясидястояСреднее2866,31643,1 1216,3 908,1 1096,1 340,01,864,65Коэффициент0,670,391,00,710,470,152,025,05ортостаз/лежа183При этом у обследованных пациентов в положении ортостаза (как сидя,так и стоя) уровень данного параметра достоверно ниже, чем в положениилежа (p=0,0001 в обоих случаях).
Учитывая, что ТР считается интегральнымпоказателем активности вегетативной регуляции, можно заключить, чтоуровень данной регуляции в целом у детей с астмой максимален в положениилежа, и прогрессивно снижается при переходе в положение сидя, и еще более– в положение стоя.Выявленныезакономерностивполнесоответствуютданнымлитературы о состоянии вегетативной регуляции у здоровых детей, заисключением существенно более значимой выраженности изменения ТР вортостазе по отношению к положению лежа у детей с астмой по сравнениюсо здоровыми детьми, о чем свидетельствуют значения коэффициента ТРстоя/лежа. [71] В популяции здоровых детей колебания средних значенийданного коэффициента находятся в пределах 0,60 – 0,80 [103], в то время какв нашем исследовании усреднемдетей с БА данный коэффициент составил в0,39.
Это отражает значительно больший размах вегетативнойлабильности у пациентов с астмой по сравнению со здоровыми детьми.При анализе уровня мощности LF-составляющей спектра установлено,что у пациентов с астмой в положениях лежа и сидя значения данногопараметра близки между собой, в то время как в положении стоя онидостоверно ниже, чем в положении лежа и сидя. В целом средние значенияданного параметра в положении лежа и в ортостазе также вполнесоответствуют данным литературы о значениях данного параметра уздоровых детей. При этом средние значения коэффициента изменения LFстоя/лежа в выборке пациентов с астмой также несколько ниже, чем уздоровых (у здоровых диапазон средних значений 1,11 – 0,88, у пациентов састмой в общей выборке 0,71).
Это, по-видимому, отражает тенденцию кбольшей вегетативной лабильности у детей с бронхиальной астмой. Однакоследует отметить, что в целом поведение данного компонента спектра184сердечного ритма у пациентов с астмой вполне соответствует характеру егоповедения у здоровых детей.Таблица 7.1.3. Возрастные изменения спектральных параметров ВСР у здоровых детей вположении лежа (цитируется по [71]). Примечание. Здесь и далее - если в каком-либовозрасте были установлены различия в значениях параметров между мальчиками идевочками, то значения параметров указаны отдельно: м – мальчики, д – девочки.ТРLFHFВозрастПол медиана25й - 75ймедиана25й - 75й медиана 25й - 75йперцентилиперцентилиперцентили938482237 - 66471287704-2144820402-19421036392029 - 65701170713-2122728341-1642м39172268 – 73801318687-211111855362-1858д37211741 - 66001061551-1900м37002040 – 70941139657-2158807304-187512д33652097 - 5161964633-1711616353-1096м44322621 – 87491369801-2526830367-216313д42862356 - 81011399717-2695835397-1727м45542550 – 95361446714-3240976427-210214д39452155 - 7615994543-2124863397-1833м51582450 – 89831472722-303315704307-1329д33582045 - 63321045641-21376871644922526 – 75631277755307-158923900Средние значения HF-составляющей спектра у пациентов с астмой вположении лежа превышают соответствующие возрастные изменения HFсоставляющей спектрального ритма у здоровых детей, что может отражатьнекую общую тенденцию к усилению парасимпатических влияний упациентов с астмой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
