Диссертация (1139542), страница 25

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 25)

Результаты дискриминантного анализа потенциальной диагностическойзначимости определения суммарного содержания метаболитов оксида азота и ОФВ1 (%)у пациентов с БА для определения уровня контроля заболевания: 1 - контролируемая БА,2 – «частично-контролируемая БА» + «неконтролируемая БА».ПредсказанныйконтрольСтатистика (%1верифицированнных2случаев, р)КонтрольклиническиОбщая выборка (все обследованные пациенты)1, n=162127352, n=120259578,92%, р<0,0001«Стероид-наивные» пациенты (без терапии глюкокортикостероидами)1, n=12799282, n=5394479,44%, р<0,0001Пациенты, получающие терапию глюкокортикостероидами1, n=332852, n=661254Такимобразом,комплексное82,83%, Р<0,0001использованиефункциональныхпараметров (ОФВ1) и биомаркеров воспаления (суммарное содержание МОАв КВВ) позволяет верно классифицировать наличии контроля или егоотсутствие практически у 80% пациентов.Выявленнаянекотораяограниченностьинеуниверсальностьизолированной оценки суммарного содержания МОА в КВВ при диагностикеуровня контроля БА может быть связана с тем, что в генезе БА участвуют ипроцессы, не ассоциированные напрямую с метаболизмом оксида, включая,например, процессы ремоделирования, точный механизм которых внастоящее время интенсивно изучается.

Таким образом, определение уровнясуммарной концентрации метаболитов оксида азота в КВВ может бытьиспользовано для дополнительной характеристики и объективизации уровняконтроля симптомов БА, получения «патогенетического портрета» пациента.Однако, необходимо четкое разделение пациентов на группы с учетом152проводимой терапии (глюкокортикостероиды есть/нет). Кроме того, неисключается влияние на содержание МОА в КВВ у пациентов с астмойдополнительных факторов, например, состояние пула предшественников NO(помимовыраженностивоспалительногопроцессаивлияниянаиндуцибельную NO-синтазу глюкокортикостероидов), что также необходимоучитывать при интерпретации получаемых результатов.Резюме.

Исследование рН КВВ у пациентов с астмой являетсяцелесообразным с клинико-патогенетических позиций для определениядинамики и дополнительной характеристики воспалительного процесса вреспираторном тракте на фоне выраженных симптомов заболевания.Определение рН КВВ пригодно лишь для оценки текущего состояниядыхательных путей в силу высокой лабильности данного параметра, в томчислеподвлияниемтерапии.Применениеданногометодапримониторировании уровня контроля заболевания, по-видимому, не являетсядостаточно целесообразным вследствие быстрой изменчивости рН КВВ, чтоделает его маркером только краткосрочных процессов. Данный методисследования должен предусматривать борбатирование конденсата аргоном сцельюдегазацииКВВиисключенияискаженийрНконденсата,обусловленных содержанием в нем углекислого газа. Однако, измененияданного параметра не являются сугубо специфичными для БА и могутзависеть от ряда других факторов, в частности от наличия/отсутствия очаговбанального воспаления в дыхательных путях.

Это необходимо учитывать приинтерпретации получаемых данных. При получении низких значений рНКВВ данного параметра вне обострения БА целесообразно дополнительноеобследованиепациентасцельюисключенияочаговинфекцииреспираторного тракта, так как снижение рН – универсальный компонентлюбого воспалительного процесса. Таким образом, измерение рН КВВ последеаэрацииаргоном,учитываянеинвазивность,малуюстоимостьиэкспрессность метода, является информативным методом определениятекущего состояния респираторного тракта при бронхиальной астмеи153может быть рекомендовано для более широкого внедрения в клиническуюпрактику.У пациентов с БА, имеющих сходный уровень контроля симптомовзаболевания, но получающих различные варианты терапии, имеютсястатистически-значимые различия в уровне суммарного содержания МОА вКВВ: у пациентов, получающих ГКС, ниже, чем у пациентов, не получающихГКС.

Таким образом, сопоставление уровней содержания МОА в КВВ приБАдолжнопроводитьсясучетомхарактератерапиизаболеванияпрогредиентноеувеличение(применения ГКС).ДляпациентовсБАхарактерносуммарного содержания МОА в КВВ по мере снижения уровня контролязаболевания. Корреляционная взаимосвязь между значениями ACQ-5 с оlнойстороны и суммарным содержанием МОА в КВВ с другой стороны составилав общей группе R=0,30, р<0.0001, в группе пациентов, получающих ГКС –0,42, р<0.0001, в группе пациентов, не получающих ГКС 0,43, р<0.0001.Диагностика уровня контроля с опорой на определение суммарногосодержания МОА в КВВ в общей группе пациентов составляет 62,6%верифицированных случаев, в группе пациентов, получающих ГКС – 70,2%,в группе пациентов, не получающих ГКС – 75,0%.Комплексное исследование, включающее определение содержанияМОА в КВВ и оценку спирографических параметров, позволяет улучшитверификацию уровня контроля БА: – верификация контроля в общей группесоставила 78,9%, среди пациентов, получающих ИГКС – 82,8%, средипациентов, не получающих ИГКС – 79,4%.

Это свидетельствует опредпочтительности использования комплексного подхода при верификацииуровня контроля БА у детей.Такимметаболитовобразом,оксидадополнительнойопределениеазотавхарактеристикиКВВиуровняможетсуммарнойбытьобъективизацииконцентрациииспользованоуровнядляконтролясимптомов БА, получения «патогенетического портрета» пациента. Однако,154необходимо четкое разделение пациентов на группы с учетом проводимойтерапии (глюкокортикостероиды есть/нет). Кроме того, не исключаетсявлияние на содержание МОА в КВВ у пациентов с астмой дополнительныхфакторов, например, состояние пула предшественников NO (помимовыраженности воспалительного процесса и влияния на индуцибельную NOсинтазу глюкокортикостероидов), что также необходимо учитывать приинтерпретации получаемых результатов.5.3. Статистический анализ оценок достоверностидиагностики на основе комбинации нескольких методовконтроля БА и диагностическая значимость комбинированногометодаРассмотренные выше методы функционального и инструментальногоопределения уровня контроля БА по отдельности не позволяют достигнутьуровнядостоверностидиагностики(определяемыйпосовокупностиклинических показателей и тестов ACQ) выше 61%.

Возникает вопрос,насколько эта величина может быть повышена при использованиикомбинированного подхода на основе последовательного применениянескольких методов. Математический анализ этого вопроса показывает, чтона основе теории вероятностей могут быть получены верхняя и нижняяоценка границ уровня достоверности. Если существуют N методов, уровнидостоверности которых, определяемы на основании сравнения с единым(эталонным) результатом измерения составляют p1, p2, p3… Нижняя границаоценки определяется в предположении, что результаты всех методовполностью коррелированы между собой, т.е. результаты единичныхизмерений, дающие положительный/отрицательный результат (в тех случаях,когда все методы дают правильные результаты), совпадают для всех методов.Вэтомслучаемаксимальновозможныйуровеньдостоверностисоответствует уровню достоверности метода с максимальным p:Pmin=max(p1, p2, p3, …).155Если результаты всех методов абсолютно некоррелированы между собой,торезультатыизмеренияопределяютсяследующимобразом.Приопределении первым методом, он даст правильные результаты для долиизмерений p1 и неправильные для p1’=(1–p1).

Измерения вторым методом«неправильных» случаев p1’ даст дополнительно правильные результаты ещев p2·(1–p1) случаев. Аналогично можно продолжить рассуждения для любогоколичества методов, получив суммарную оценку правильных результатовPmax.Применим эти оценки для двух методов, рассмотренных в предыдущемразделе. Метод спирометрии характеризуется уровнем достоверности61,55%, определение суммарного содержания метаболитов оксида азота –51,3%.

В этом случае оценки уровней достоверности комбинации двухметодов составляют Pmin=60,56%, Pmax=70,22%. В предыдущем разделебылопродемонстрировано, чтосделанныхкомбинированнымсравнение оценок уровняметодом,срезультатамиконтроля,клиническихпоказателей и тестов ACQ («практической» оценки) составили 66,08%, чтопопадает в интервал [Pmin, Pmax], предсказываемый на основе простоговероятностногорассмотрения.Этотфактявляетсякосвеннымдоказательством правильности оценки уровня контроля, сделанного впредыдущих разделах. Кроме того, близость практической оценки к одной изтеоретических границ Pmin или Pmax характеризует уровень корреляциимежду отдельными методами.

Характеристики

Список файлов диссертации