Диссертация (1139542), страница 20
Текст из файла (страница 20)
[185, 348] В частности,Brand P. с соавтором отмечают, что в настоящее время отсутствуютрандомизированные контролируемые исследования, свидетельствующие отом, что рутинный мониторинг легочных функций может улучшить контрольбронхиальной астмы у детей. [185] Guidelines for management of asthmaрекомендуют проводить рутинный домашний ежедневный мониторингпикфлоуметрии каждому пациенту. Однако, по мнению некоторых авторов,изменения пикфлоуметрии плохо отражают изменения активности БА.Дневникипикфлоуметрииимеютнедостаточнуюнадежностьидостоверность.
Программы по самостоятельному ведению БА, включающиепикфлоуметрию, не превосходят по эффективности программы, основанныеисключительно на мониторинге симптомов. Ежедневная пикфлоуметрияможетбытьпримененавнечастыхслучаяхдиагностической119неопределенности, при идентификации факторов обострения, и в редкихслучаях, когда ребенок плохо воспринимает (понимает) наступающуюбронхообструкцию, у детей, имеющих частые и довольно тяжелыеобострения.[348]Взаимосвязь вариабельности спирографических параметрови значений теста ACQ-5 у детей с бронхиальной астмойИзменчивость калибра дыхательных путей в ответ на влияниеразличных стимулов является характерным признаком БА, степень даннойизменчивости возрастает по мере снижения уровня контроля заболевания.Количественное измерение вариабельности бронхиального калибра упациентовсастмойопределяетсяприпроведениинагрузочныхипровокационных тестов при условии наличия исходных спирографическихпараметров, не выходящих за пределы условной нормы, и в тестах наобратимость бронхиальной обструкции, проводимых с бронхолитиками, еслиисходные спирографические параметры были ниже условной нормы.
Внастоящее время отсутствуют четкие критерии, позволяющие использоватьданные параметры для объективизации уровня контроля заболевания.Имеющиесяисследованияединичны,лишеныконкретики,несопровождаются четкими выводами и практическими рекомендациями.[363]В связи с этим представляется актуальным сопоставление корреляционныхвзаимоотношений результатов теста ACQ-5 по клинической оценке уровняконтроля БА и выраженности изменения спирографических показателей подвлиянием различных стимулов, прежде всего физической нагрузки в тестахвыявления бронхиальной гиперреактивности и бронхолитических препаратовв тестах диагностики выраженности обратимости бронхиальной обструкции.Для оценки взаимосвязи изменчивости бронхиальной проходимости (втестах с физической нагрузкой и с бронхолитиками) с показателями тестаACQ-5было обследовано 153пациентов в возрасте от 5 до 17 лет с120преимущественно атопической БА и различным уровнем ее контроля.
Вседети получали терапию в соответствии с периодом заболевания и еготяжестью согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальнаяастма у детей. Стратегия лечения и профилактики». [29] Вариабельностьбронхиальной проходимости была исследована в тестах с физическойнагрузкой и с бронхолитиками.Средние значения ОФВ1 у пациентов с полным контролем симптомовБА (91 пациент) при оценке по тесту ACQ-5 в рассматриваемой выборкесоставили 103,5±11,3%, у пациентов с частичным контролем (36 пациентов)– 89,5±11,4%, у пациентов с отсутствием контроля (26 пациентов –73,3±15,2% от долженствующих величин. Различия между группамистатистически значимы, F=65,97, р<0,0001.
Коэффициент корреляции приисследовании взаимосвязи значений ACQ-5 иОФВ1 довольно высок исоставил в данной выборке R=-0,69 (F=102,7, р<0,0001).Результаты исследования изменений бронхиальной проходимости втестах с физической нагрузкой или с бронхолитиками (с учетом исходногоклинического статуса и показателей спирограммы) и ее корреляционныхсоотношений со значениями шкалы ACQ-5, отражающей уровень контролясимптомов бронхиальной астмы, представлены в таблице 4.11.Таблица 4.11. Корреляционные соотношения между величиной ACQ-5 в баллах ивыраженностью изменения ОФВ1 (ΔОФВ1) под влиянием физической нагрузки и в тестахс бронхолитиками.КоэффициентВид стимулаУравнениеСтатистикакорреляции RФизическаянагрузка, n=118ACQ-5 = 0,350-0,036* ΔОФВ1- 0,589р< 0,0001ACQ-5 = 0,886-0,037* ΔОФВ1-0,698Р=0,0008ACQ-5 = 0,390-0,043* ΔОФВ1-0,720р< 0,0001Ингаляциябронхолитика, n=28Объединенныеданные, n=153121Представленныеданныедемонстрируютналичиестатистическизначимых корреляционных связей между значениями теста ACQ-5 ивыраженностью изменений ОФВ1 в тестах как с физической нагрузкой (R= 0,589, р<0,0001), так и с бронхолитиком (R= - 0,698, р=0,0008).
Объединениерезультатов двух данных тестов в один массив демонстрирует аналогичныерезультаты (R= –0,720, р<0,0001).В таблице 4.12. представлены статистические данные о величинеизменения ОФВ1 в тестах с ФН и в тестах на обратимость бронхообструкциис бронхолитиками у пациентов с различным уровнем контроля БА.Таблица 4.12. Изменения ОФВ1 (% от исходной величины) у пациентов с бронхиальнойастмой под влиянием тестов с ФН или бронхолитиком с учетом значения шкалы ACQ-5,n- количество пациентов.Вид стимулаACQ<0.750.75<ACQ<1.5ACQ<1.5n=91n=36n=26-2,7±7,5-7,8±9,1-25,4±16,57,8±8,811,4±7,430,3±25,1-2,9±7,5-8,9±8,7-28,8±22,2Физическаянагрузка, n=118ИнгаляцияСтатистикаF=28,6,р<0,00001F=3,9,бронхолитика, n=28Объединенныеданные*, n=153р=0,03F=51,3,р<0,00001Примечание* – в «объединенных данных» изменение ОФВ1 в тесте с бронхолитикомвзяты с обратным знаком.Представленные результаты свидетельствуют, что в целом по мересниженияуровняконтроляБА,наблюдаетсязакономерныйроствыраженности изменения ОФВ1 в тестах как с физической нагрузкой, так и сбронхолитиками, При этом средние значения изменений у пациентов сдостигнутым контролем симптомов БА не превышают 10%, что фактическиявляется вариантом нормы.
При отсутствии контроля средние значенияизменения ОФВ1 в тестах с физической нагрузкой составили --25,4±16,5%, втестах с бронхолитиком30,3±25,1%, в объединенной выборке -28,8±22,2%122(изменения ОФВ1 в тесте с бронхолитиком в объединенной выборке взяты собратным знаком).Анализ значимости показателей ОФВ1, ПСВ, изменчивостиОФВ1 в тестах физической нагрузкой и с бронхолитикамидля верификации уровня контроля БА у детейМетодомзначимостидискриминантногоанализапроведеноопределениепоказателей ОФВ1, ПСВ, изменчивости ОФВ1 в тестахфизической нагрузкой и с бронхолитиками для верификации уровняконтроля БА у детей.
Результаты представлены в таблицах4.13-4.16.Данные, приведенные в таблицах 4.13 а-б, свидетельствуют, что долякорректно верифицированных случаев с использованием ОФВ1 составляет61,55% при выделении контроля полного, частичного и отсутствия контроля.Таблица 4.13 а-б. Результаты дискриминантного анализа – верификация уровня контроляБА в соответствии с результатами теста ACQ-5 и по данным исследования ОФВ1.Значения ACQ-5Пациентов(в баллах)Контроль, рассчитанный по ОФВ1ПолныйЧастичныйОтсутствие0,0-0,753542281260От 0,75, до 1,5130366133Более 1,512263284Корректно-верифицированных случаев 61,55%, р<0.0001Значения ACQ-5ПациентовКонтроль, рассчитанный по ОФВ1ПолныйЧастичный/отсутствиеДо 0,75 баллов35328671Более 0,75 баллов25365188СтатистикаΧ2=66,40, р<0,0001Корректно-верифицированных случаев 77,56%При выделении групп с достигнутым уровнем контроля (ACQ-5<0,75)и объединением групп с частичным контролем и отсутствием контроля123(ACQ-5>0,75) доля корректно верифицированных случаев приближается к80%.В таблицах 4.14 а-б отражены результаты дискриминантного анализапо оценке диагностической значимости определения ПСВ у пациентов састмой для объективизации уровня контроля (определенного по шкале ACQ5) при использовании шкалирования пикфлоуметров в соответствии состандартом EN ISO 23747: 2007.
Приводимые данные свидетельствуют, чтодолякорректноверифицированныхслучаевсиспользованиемпикфлоуметрии при 3-степенной градации контроля составляет 55,59%, при2-ступенной – 67,83%. Таким образом, измерения ПСВ в утренние/дневныечасы несколько уступают спирографическим показателям при диагностикеуровня контролируемости бронхиальной астмы (при отправной точке ACQ5).Таблица 4.14.а-б. Результаты дискриминантного анализа – верификация уровня контроляастмы в соответствии с результатами теста ACQ-5 и по данным исследования ПСВ.КонтрольПациентовпо ACQ-5Контроль, рассчитанный поПолныйЧастичныйПСВОтсутствиеполный1681052538частичный54141624отсутствие6417938Корректно-верифицированных случаев 55,59%, р<0.0001Контроль по ACQ-5ПациентовКонтроль, рассчитанный по ПСВПолныйЧастичный/отсутствиеПолный16710958Частичный/отсутствие1193485Корректно-верифицированных случаев 67,83%, р<0.00001В таблицах 4.15 а-б отражены результаты дискриминантного анализапо оценкедиагностической значимости изменения ОФВ1 под влияниемфизической нагрузки и бронхолитиков (бронхиальной гиперреактивности) у124пациентовсастмойприобъективизацииуровняконтроляБА(определенного по шкале ACQ-5).
Приводимые данные свидетельствуют, чтодоля корректно верифицированных случаев с измерением вариабельностиОФВ1 под влиянием стимулов при 3-степенной градации контролясоставляет 62,1%, при 2-степенной – 74,5%, что демонстрирует достаточновысокую информативность данного метода исследования при диагностикеуровня контроля бронхиальной астмы (при отправной точке ACQ-5).Таблица 4.15 а-б. Результаты дискриминантного анализа – верификация уровня контроляастмы в соответствии с результатами теста ACQ-5 и по изменению ОФВ1 в тестах сбронхолитиком и в бронхопровокационных тестах.КонтрольПациентовпо ACQ-5Контроль, рассчитанный по ΔОФВ1ПолныйЧастичныйОтсутствиеполный9160310частичный3612204отсутствие2601115статистикаΧ2=78,65, р<0,0001Корректно-верифицированных случаев 62,1%Контроль по ACQ-5ПациентовКонтроль рассчитанный по ΔОФВ1ПолныйЧастичный/отсутствиеПолный917714Частичный/отсутствие622537СтатистикаΧ2=36.07, р<0,00001Корректно-верифицированных случаев 74,5%Таким образом, при «изолированном» использовании функциональныхметодов для объективизации уровня контроля БА большую и сопоставимуюинформативность имеют определение спирографических параметров (вчастности, ОФВ1) и определение изменчивости ОФВ1 под влияниемстимулом (тесты на БГР с физической нагрузкой и тесты на обратимостьбронхиальной обструкции с бронхолитиком), меньшую - определение ПСВ в125утренние/дневные часы (по сравнению с двумя вышеуказанными методамидиагностики).В таблицах 4.16 а-б отражены результаты дискриминантного анализапо оценке диагностической значимости комплексного определения уровняисходных значений ОФВ1 и выраженности изменения ОФВ1 под влияниемразличных стимулов у пациентов с астмой для объективизации уровняконтроля(определенногопошкалеACQ-5).Приводимыеданныесвидетельствуют, что доля верифицированных случаев при проведениикомплексного обследования с измерением ОФВ1 и вариабельности данногопараметрапод влиянием стимулов при 3-ступенной градации контролясоставляет 76,5%, при 2-ступенной – 86,3%, что демонстрирует высокуюинформативность комплексного подхода к объективизации диагностикиуровня контроля БА (при отправной точке ACQ-5).Таблица 4.16 а-б.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
