Диссертация (1139542), страница 23
Текст из файла (страница 23)
С этой целью результатыизмеренийрНКВВпациентовпроанализированыметодомдискриминантного анализа, в ходе которого в качестве зависимыхпеременных взяты уровни ACQ-дневник: группа 1 - при значениях ACQдневник <0.75 баллов, группа 2 – при значениях шкалы ACQ-дневник > 0.75.Вкачественезависимойбарботирования аргоном).переменной–уровеньрНКВВ(послеВ результате была получена дискриминантнаяфункция с высоким уровнем статистической достоверности (χ2=10,3p=0,0013), и рассчитаны классификационные функции F1 и F2, позволяющие,используя указанные признаки, относить пациента к соответствующейгруппе. Результаты исследования приведены в таблице 5.1.8.Таблица 5.1.8. Диагностика наличия или отсутствия текущего контроля симптомов приБА у детей с использованием РН-метрии КВВ с борбатированием аргоном.Уровень контроля методомдискриминантного анализаЗначенияЧислоДостоверностьACQ-дневник наблюдениймоделиОтсутствие/Полныйчастичный<0.755331 (58,5%)22(41,5%)>0.75228 (36,4%)14(63,6%)Соответствует клинике – 45 (60%)χ2=10,3Все пациенты75Не соответствует – 30 (40%)p=0,0013Классификационные функции Fi (i = 1 или 2) представляют собойвыражения:Fi =ai рН КВВ (аргон) + b iгде величины a, b - есть постоянные коэффициенты, значения которых дляобеих функций представлены в таблице 5.1.9.138Таблица 5.1.9.
Найденные значения коэффициентов классификационных функций F1 и F2КоэффициентФункция F1Функция F2a22,721,2b–84,6–74,0Данный анализ позволяет оценивать состояние пациентов с точностьюдо 60%.Подобные результаты вполне ожидаемы, так как КВВ являетсясубстратом,составкоторогоопределяетсянетолькодыхательных путей, но и метаболическими особенностямисостояниеморганизма.
Висследовании R. Greenwald с соавторами показано, что рН КВВ являетсяинтегральным параметром, зависящим от содержания в нем уксусной ипропионовой кислот, ионов аммония и других соединений.[263] Данныеавторы продемонстрировали так же, что рН деаэрированного конденсатазависит, например, от интенсивности перенесенной ранее физическойнагрузки.Таким образом, исследование рН КВВ у пациентов с астмой являетсяцелесообразным с клинико-патогенетических позиций для определениядинамики и дополнительной характеристики воспалительного процесса вреспираторном тракте на фоне выраженных симптомов заболевания.
Однакоопределение рН КВВ пригодно лишь для оценки текущего состояниядыхательных путей в силу высокой лабильности данного параметра, в томчислеподвлияниемтерапии.Применениеданногометодапримониторировании уровня контроля заболевания, по-видимому, не являетсядостаточно целесообразным вследствие быстрой изменчивости рН КВВ, чтоделает его маркером только краткосрочных процессов. Данный методисследования должен предусматривать барботирование конденсата аргоном сцельюдегазацииКВВиисключенияискаженийрНконденсата,обусловленных содержанием в нем углекислого газа.
Однако, измененияданного параметра не являются сугубо специфичными для БА и могут139зависеть от ряда других факторов, в частности от наличия/отсутствия очаговбанального воспаления в дыхательных путях. Это необходимо учитывать приинтерпретации получаемых данных. При получении низких значений рНКВВ данного параметра вне обострения БА целесообразно дополнительноеобследованиепациентасцельюисключенияочаговинфекцииреспираторного тракта, так как снижение рН – универсальный компонентлюбого воспалительного процесса.
Таким образом, измерение рН КВВ последеаэрацииаргоном,учитываянеинвазивность,малуюстоимостьиэкспрессность метода, является информативным методом определениятекущего состояния респираторного тракта при бронхиальной астме и можетбыть рекомендовано для более широкого внедрения в клиническуюпрактику. Скорость восстановления pH КВВ у детей с астмой можетсвидетельствоватьосохранностикомпенсаторныхмеханизмов(восстановлении буферных потенциалов), отражая динамику восстановлениягомеостаза у этого контингента больных детей.5.2.
Суммарное содержание метаболитов оксида азота вконденсате выдыхаемого воздуха у детей с различнымуровнем контроля бронхиальной астмы.Среди потенциальных маркеров воспаления дыхательных путей при БАособое место занимают оксид азота (NO) и продукты его метаболизма,содержаниекоторыхввоспалительного процессавыдыхаемомвоздухеотражаетособенностив дыхательных путях пациентов с астмой.[38,391, 76, 246] Многие авторы указывают на целесообразность мониторингаоксида азота в выдыхаемом воздухе для объективизации диагностики уровняконтроля БА.[170, 346] Однако не все исследователи признают значениедетекции оксида азота, изученной в настоящее время широко и детально, дляменеджмента БА.
[218, 300, 355] Определению стабильных метаболитовоксида азота (МОА) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у пациентов с140астмой с учетом контроля заболевания посвящены единичные работы,данные вопросы исследованы лишь фрагментарно. [81, 420, 62]Для установления закономерностей изменения суммарного содержанияметаболитовоксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха у детей сразличнымуровнемконтроляБАобследовано243пациентаспреимущественно атопическим генезом заболевания. У 116 детей данныеисследования выполнены в динамике, в процессе преимущественностационарного лечения (всего 345 исследований).Часть обследованных детейне получали терапии ингаляционными(и/или системными) глюкокортикостероидами – пациенты (первая группа,218 исследований).
В частности, 44 исследования выполнено у пациентов, неполучавших в период обследования медикаментозной терапии. Среди нихдети с интермиттирующей БА вне обострения заболевания, пациенты,самостоятельно прервавшие медикаментозную базисную терапию вследствиенедостаточной комплаентности, дети с впервые выявленной бронхиальнойастмой до назначения базисной терапии.46 исследований проведено упациентов, не получавших базисной терапии, но на фоне проведения АСИТв сочетании с приемом антигистаминных препаратов; 57 исследований - упациентовнафонеприемабронхолитиков(бета-2-агонисты,м-холинолитики) в сочетании с муколитической терапией в различныхкомбинациях в связи с обострением БА, 71 исследование выполнено упациентов, получавших базисную терапию с использованием нестероидныхпротивовоспалительных препаратов (преимущественно монтелукаст натрия).Другие пациенты (вторая группа, 127 исследований) получаликомплекснуютерапиюглюкокортикостероидов,обостренияснекоторыебронхиальнойастмывключениемизнихингаляционныхпоповодукупированияполучалиисистемныеглюкокортикостероиды коротким курсом парентерально.Между значениями ACQ-5 и содержанием метаболитов оксида азота вКВВ установлены статистически-значимые корреляционные связи, уровень141корреляции возрастает при разделении пациентов на группы с учетомтерапии: (1) не получающих ИГКС и (2) получающих ИГКС (Таблица 5.2.1).Таблица 5.2.1.
Корреляционные взаимоотношения между величиной ACQ-5 вбаллах и содержанием МОА в КВВ (мкмоль/л).Группа пациентов,количество исследованийОбщая группа, n=345Группа без ИГКС, n=218Группа с ИГКС,n= 127УравнениеACQ-5 (баллы) = 0,07 + 0,11*МОА(mkmol/l)ACQ-5 (баллы) = –0,4 + 0,12*МОА(mkmol/l)ACQ-5 (баллы) = 0,29 + 0,15*МОА(mkmol/l)CorrelationcoefficientP-value0.30p<0,00010,43p<0,00010,41p<0,0001Приведенные в Таблице 5.2.2 данные демонстрируют, что в целомнаблюдается прогредиентное повышение суммарного содержания МОА вКВВ у пациентов с астмой по мере снижения уровня контроля заболевания.Таблица 5.2.2. Суммарное содержание метаболитов оксида азота (мкМ/л) в КВВ упациентов с различным уровнем контроля БА (оценка по шкале АСQ-5).Уровень ACQ-50,0-0,750,75-1,5>1.5Количествопациентов1967379Среднее6,418,408,47Стандартноеотклонение2,332,592,776,11 – 6,637,98 - 8,808,40 - 9,221,5 - 12,54,0 - 14,34,6 - 17,2495% ДИМинимум-максимумСтатистика(ANOVA)F=27,71, р<0,0001У пациентов с достигнутым контролем симптомов БА (ACQ-5 менее0,75) суммарное содержание МОА в КВВ близко к уровню нормальныхзначений – 6,41±2,33 мкмоль/л (при норме до 6,5 мкмоль/л).
Этостатистически значимо ниже, чем у пациентов с частичным уровнемконтроля симптомов БА (ACQ-5 от 0,75 до 1,5) и с отсутствием контроля142(ACQ-5 более 1,5), р<0.0001. У пациентов с частичным уровнем контроля и сотсутствием контроля симптомов БАотмечается повышение данногопоказателя в среднем до 8,40±2,59 мкмоль/л и 8,47±2,77 мкмоль/лсоответственно, значения близки между собой, р=0,85.Известно, что метаболизм оксида азота у пациентов с астмой во многомзависит от особенностей проводимой противовоспалительной терапии, вчастности, от применения глюкокортикостероидов. Под влиянием терапииглюкокортикостероидами уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе и егометаболитов в конденсате выдыхаемого воздуха снижается не только из-заредукции воспалительных процессов в респираторном тракте, но ивследствие прямого ингибирующего их влияния на iNOS.
[455, 81, 372, 281,318, 114] В связи с этим при анализе полученных данных был учтен характерпроводимой терапии и выделены:а) группа пациентов, в момент обследования которых в терапии заболеванияглюкокортикостероидыиспользованынебыли(«стероид-наивныепациенты»), иб) группа пациентов, в терапии которых использованы ингаляционныеглюкокортикостероиды, у части пациентов в сочетании с системными(парентерально-вводимыми) ГКС.Представленные в Таблице 5.2.3.результаты свидетельствуют, что упациентов со сходной выраженностью клинических симптомов, оцененныхпо шкале ACQ-5, но получающих различные варианты терапии (без ГКС и свключениемГКС),имеютсядостоверныеразличиявсодержанииметаболитов оксида азота в КВВ. При всех значениях уровня контроля,диагностированного с использованием шкалы ACQ-5, содержание МОА вКВВ у у «стероид-наивных» пациентов достоверно выше, чем у пациентов,получающих терапию с включением ГКС.Полученныезакономерностисогласуютсясимеющимисялитературными данными, свидетельствующими о том, что метаболизмоксида азота под влиянием терапии глюкокортикостероидами в значительной143степениредуцируется.Такимобразом,присопоставленииуровнейметаболитов оксида азота у пациентов с бронхиальной астмой учет характерапроводимой терапии является обязательным.Таблица 5.2.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
