Диссертация (1139542), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Однако, информативность данных методов при оценкеуровня контроля БА по-разному оценивается специалистами. Многиеисследователи не находят значимых корреляционных связей междуклиническимиметодамиоценкиконтроляастмыиобъективнымипараметрами, что свидетельствует о нерешенности проблемы в целом исохранении противоречий в оценке уровня контроля. [317, 445, 446]Анализ значений показателей пикфлоуметрии и спирографическихпараметров выполнен у 330 детей в возрасте от 5 до 17 лет (238 мальчиков и11292 девочки) с преимущественно атопической БА и различным уровнемконтроля заболевания, диагностированного клинически (ACQ-5).
Часть детейобследована в динамике, всего в данном фрагменте проанализировано 606исследований. Измерение спирографических параметров проводилось вутренние или дневные часы, до или спустя 4-5 часов после приемасистемных и ингаляционных медикаментозных средств. Изменений ритма иколичества ингаляций, назначенных лечащим врачом, не проводилось.Спирометрия.Корреляционные связи «ACQ – объем форсированного выдоха за 1секунду». В Таблице 4.4 приведены результаты расчета корреляционныхвзаимоотношений значений теста ACQ-5 и показателей ОФВ1 (% отдолженствующей нормы).
Приведенные данные свидетельствуют о наличиизначительной обратной корреляционной связи между данными величинами,R= - 0,68 при р< 0,0001.Таблица 4.4. Корреляционные взаимоотношения между величиной ACQ-5 в баллах иОФВ1 (% от долженствующей величины), 606 исследований.УравнениеКоэффициент корреляции RСтатистикаACQ-5 = 4,47910 – 0, 04007* ОФВ1-0.68322p<0,0001Рисунок 4.2. Корреляция показателей ACQ-5 и ОФВ1 у пациентов с БА.113Учитывая выявленную корреляционную зависимость между оценкойуровня контроля с использованием теста ACQ-5 и значений ОФВ1 (% кдолженствующей норме), выполнен расчет 95% доверительных интервалов(95% ДИ) величин ОФВ1 для групп с различным уровнем контроля БА,оцененного с использованием теста ACQ-5. Полученные результатыпредставлены в таблице 4.5.Показатели ОФВ1 среди детей с частично-контролируемой БА, значения ACQ-5 которых от 0,75 до 1,5 баллов,составили 86,6±12,7% от ДН.
Наиболее низкие показатели ОФВ1 отмечены упациентов с отсутствием контроля заболевания, - 69,7±14,6%. Однако и вэтой группе имели место пациенты, ОФВ1 которых была близка к 100% отдолженствующейнормы.Какправило,данныепациентыполучалиадекватную терапию по поводу обострения бронхиальной астмы с заметнымположительным эффектом, и ко дню осмотра у них отмечалось улучшениесамочувствия.
В итоге оценка по шкале ACQ-дневник у них была болееблагоприятной, чем по основной шкалеAСQ-5, что и сопровождалосьулучшением функциональных параметров. Различия в величинах ОФВ1между группами с различным уровнем контроля БА, оцененного по шкалеACQ-5, достоверны между всеми группами, что представлено в таблице 4.6.Таблица 4.5. Показатели ОФВ1 (% от долженствующей величины) у детей с различнымуровнем оценки по тесту ACQ-5.Значения ACQ-5, n – количество исследований.<0,75, n = 354От 0,75 до 1,5, n = 130>1,5, n = 12298,186,670,411,312,814,0Минимум-максимум78,0-132,064,0-111,034,0-96,095% ДИ96,92-99,8083,94-88,7767,82-74,99СреднееСтандартноеотклонениеСтатистикаF=257,32, p<0.0001114Таблица 4.6. Статистическая значимость различий значений ОФВ1 между группами сразличным уровнем контроля БА, оцененного по шкале ACQ-5: 1 – контроль полный, 2 –контроль частичный, 3 – отсутствие контроля.ГруппыКоэффициент межгруппового различия и предел (в скобках) поMultiple Range Test, * - различия достоверны1-212,29 (2,80)*1-327,15 (2,97)*2-314,86 (3,54)*Примечание: здесь и далее - различия достоверны, если коэффициент межгрупповогоразличия больше предела.В таблице 4.7 приведены значения ОФВ1 у детей с различным уровнемконтроля БА с разбивкой по перцентилям, что на практике может помочь вдетализации оценки ОФВ1 у пациентов.Таблица 4.7.
Значения ОФВ1 (% от долженствующей нормы) у пациентов с различнымконтроля БА, оцененногопо шкале ACQ-5: 1 – контроль полный, 2 – контрольчастичный, 3 – отсутствие контроля.Значения ОФВ1 (% от долженствующей нормы)ACQ-5КоличествоисследованийМедиана25-7510-905-95перцентильперцентильперцентиль<0,7535498,088,0-105,084,0-113,082,0-117,5От 0,75до 1,513086,677,3-93,572,8-102,068,0-107,0>1,512270,462,0-81,050,7-89,042,5-92,0115ПикфлоуметрияКорреляционныесвязи«ACQ-5–пиковаяскоростьвыдоха».Результаты исследования корреляционных взаимосвязей оценки уровняконтроля с использованием теста ACQ-5 и показателей пикфлоуметрии(усредненное значение 3-5 последовательных измерений), рассчитанных поотношению к параметрам популяционной нормы, приведены ниже втаблицах 4.8-4.10.
Следует отметить, что детальный анализ значений ПСВприводилсятолькоупациентов,использовавшихпикфлоуметры,соответствующие современным стандартам (EN ISO 23747: 2007) В связи сэтим при анализе ПСВ проанализировано меньшее количество исследований(всего 265 исследований), чем при анализе показателей спирографии.Корреляционные связи между ACQ-5 и ПСВ установлены (R=-0,45,р<0,0001), но они слабее, чем между ACQ-5 и показателями ОФВ1.Таблица 4.8. Корреляционные взаимоотношения между величиной ACQ-5 в баллах и ПСВ(отношение к долженствующей норме).УравнениеКоэффициент корреляции RACQ-5 = 2,89716 - 2,23155*ПСВ- 0.451473Статистикар< 0,0001Рисунок 4.3.
Корреляция показателей ACQ-5 и ПСВ у детей с БА.116При анализе корреляционных взаимоотношений значений ACQ-5 иПСВ в общей группе пациентов (без учета особенностей шкалированияпикфлоуметров), корреляционные связи также выявлены, но они значительнослабее и составили R= - 0,36 при р<0,0001 (всего 440 наблюдений).В таблице 4.9 приведены результаты расчета средних величин и 95%доверительных интервалов усредненных значений ПСВ (отношение кдолженствующим величинам) у пациентов с астмой, имеющих различныйуровень контроля, оцененного по шкале ACQ-5.Таблица 4.9. ПСВ (% к долженствующим значениям ПСВ) у детей с различным уровнемконтроля БА, оцененногопо шкале ACQ-5: 1 – контроль полный, 2 – контрольчастичный, 3 – отсутствие контроля.Уровень ACQ-5, n – количество исследований.<0,75, n = 162От 0,75 до 1,5, n = 54>1,5, n = 5998,9783,4077,831,152,522,41Минимум-максимум62,37-147,3551,65-126,0734,28-117,5195% ДИ96,77-100,8179,90-86,9174,48-81,19СреднееСтандартноеотклонениеСтатистикаF=33,80, p<0.0001Представленныерезультатысвидетельствуют,чтовусловияхсовременной терапии дневные уровни ПСВ у пациентов с БА, имеющихпоказатели ACQ-5 менее 0,75 баллов (достигнутый контроль симптомов),близки к уровню нормативных показателей, составляя в среднем 99,0±1,2%по отношению к нормативным данным для значений ПСВ.
По мереухудшения характеристик контроля наблюдается вполне закономерноеснижениеданных показателей. Однако следует обратить внимание на то,что в условиях современной клинической практики усредненные показателиПСВ у пациентов с астмой с частичным контролем и с отсутствием контролясимптомов остаются достаточно высокими и составляют соответственно11783,4±2,5% и 77,8±2,4%. Различия между всеми 3 группами статистическизначимы, что отражено в таблице 4.10.Полученныеданныеневполнесогласуютсяс«интервалами»имеющейся «системы зон», рекомендованной для оценки результатовпикфлоуметрии у пациентов с БА.
[111] В соответствии с данной системойпоказатели пикфлоуметрии, укладывающиеся в диапазон выше 80% отусловной нормы, соответствуют «зеленой зоне» и рассматриваются каксвидетельство имеющегося контроля. Если показатели пикфлоуметриинаходятся в диапазоне от 60 до 80% от условной нормы, то данныепоказатели расцениваются как «желтая зона» - зона внимания, при значенияхПСВ ниже 60% - «красная зона» - зона тревоги. Возможно, что, учитываяполученные закономерности, «диапазоны зон» должны быть пересмотреныпри использовании данного параметра при верификации контроля БА.Таблица 4.10.
Статистическая значимость различий значений ПСВ (% к долженствующейнорме) между группами с различным уровнем контроля БА, оцененного по шкале ACQ5: 1 – контроль полный, 2 – контроль частичный, 3 – отсутствие контроля.ГруппыКоэффициент межгруппового различия и предел (в скобках) поMultiple Range Test, * - различия достоверны1-215,38 (5,73)*1-320,95 (5,54)*2-36,86 (5,57)*Примечание: здесь и далее - различия достоверны, если коэффициент межгрупповогоразличия больше предела.Кроме того, анализ индивидуальных значений демонстрирует, чтовыявленные закономерности не абсолютны. Так, например, в каждой изгрупп имеются дети, уровень ПСВ которых близок к 60% или ниже, и вкаждой из анализируемых групп имеются дети, уровень ПСВ которых выше80% от условной нормы. Этот факт, несомненно, ограничивает четкость118заключений при использовании метода пикфлоуметрии при определенииуровня контроля астмы у детей.
Имеются известные предложения обустановлении «личной нормы ПСВ» для каждого пациента. [250, 254, 503]Но, очевидно, для детей данная рекомендация малоприменима вследствиепостоянного «дрейфа» данной нормы в связи с ростом ребенка. Возможно, сэтим связан тот факт, что приверженность пациентов пикфлоуметрииявляется низкой, что было отмечено и в ходе выполнения настоящегоисследования (единичные дети использовали метод пикфлоуметрии длямониторирования течения бронхиаьной астмы в домашних условиях намомент обследования). Имеющиеся литературные данные также обращаютвнимание на отсутствие четкой связи выраженности симптомов астмы ипоказателейпикфлоуметрии,объясняяданныйфеномен«неуниверсальностью» пикфлоуметрического исследования, отражающегопреимущественно состояние крупных отделов респираторного тракта.[260]Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются снекоторыми литературными данными, свидетельствующими о том, чтомониторинг ПСВ не превосходит по эффективности мониторинг симптомовБА (при диагностике уровня контроля заболевания).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
