Диссертация (1139542), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Следует учитывать,что разброс индивидуальных значений ПСВ в каждой группе весьма высок,что снижает значимость определения ПСВ для верификации уровня контроляБА.131Доля верифицированных случаев уровня контроля (при выделенииконтроля полного и объединении групп с частичным и полным контролем)при использовании ОФВ1 составляет 77,6%, при использовании ПСВ –67,8%, при оценке вариабельности бронхиальной проходимости – 74,5%.Комплексная оценка с опорой на спирографические параметры (ОФВ1) иопределениевариабельностибронхиальнойпроходимостиявляетсяпредпочтительной, так как повышает долю верифицированных случаевконтроля до 86,3%.Практическое применение оценки динамики уровня контроля БА впроцессе наблюдения и терапии с использованием теста ACQ-5 испирографических параметров демонстрирует, что длительности лечения БАв 10-14 дней у большинства пациентов, как правило, достаточно длянивелирования симптомов БА и значимого улучшения спирографическихпараметров. Это может служить ориентиром, например, при определениикурсов стационарного лечения детей с обострением БА.
Однако у пациентовс исходным отсутствием контроля данный период достаточен лишь дляформирования частичного контроля симптомов БА, что подчеркиваетнеобходимостьпродолжениятерапииамбулаторнодляулучшенияхарактеристик контроля и снижения риска последующих обостренийзаболевания.132ГЛАВА 5. ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯКАК КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙУчитывая доказанное участие воспалительных процессов в генезебронхиальной астмы, приоритетное использование противовоспалительнойбазисной терапиив качестве основного средства достижения контролясимптомов заболевания, важным аспектом мониторирования его теченияявляются критерии контроля, отражающие органоспецифические параметрывоспаления. [363, 198] Среди неинвазивных органоспецифических методовдиагностики воспаления при БА важное место занимают биомаркеры,определяемые в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ), включая рН КВВ иметаболиты оксида азота.
[329]5.1. рН конденсата выдыхаемого воздуха у детей с различнымуровнем контроля бронхиальной астмыПродемонстрировано, что у пациентов с БА, как взрослых, так и детей,отмечается снижение рН (ацидификация) КВВ по сравнению со здоровымилюдьми, при этом наиболее низкие значения РН КВВ наблюдаются упациентов с астмой в период обострения заболевания с последующимвосстановлениемдоуровняздоровыхлицнафонетерапииглюкокортикостероидами. [2, 329, 195] Однако, результаты исследований,посвященных изучению рН КВВ у пациентов с астмой, довольнопротиворечивы. В частности, Nicolaou N.C.
с соавторами получили весьмаширокое ранжирование рН КВВ(дегазация аргоном) от 4,40 до 8,29 и неустановили различий между пациентами с астмой и пациентами, неимеющими БА (р=0,35), не было выявлено ассоциации рН КВВ с частотойобострений астмы, тяжестью заболевания, и противоастматической терапией.[387] Таким образом, несмотря на очевидные преимущества определенияуровня рН в КВВ при БА, диагностическая ценность данного параметра длямониторирования астмы и оценки уровня контроля в настоящее нельзя133считатьустановленнойиэтотвопростребуетдополнительногоисследования.[387, 234]С целью определения значения рН КВВ при оценке уровня контроля упациентов с бронхиальной астмой нами было обследовано 55 детей с БА ввозрасте от 5 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в связи собострением заболевания, недостаточным уровнем его контроля, а также всвязи с проведением АСИТ.
[61] Средний возраст пациентов составил 11,13 ±3,96 лет, из них 36 мальчиков (65,45%) и 19 девочек (34,55%). Часть детейобследована в динамике – в день поступления в стационар и в ходе лечения(с интервалом 10-14 дней), всего проанализировано 75 исследований. Средипациентов в момент обследования 18 детей не получали базисной терапии(интермиттирующаяБА)илиполучалинестероидныепротивовоспалительные препараты – монтелукаст или топические кромоны,20 детей получали системные или ингаляционные глюкокортикостероиды (вкачестве базисной терапии или в связи с обострением заболевания), 7пациентов в качестве базисной терапии получали комбинированныепрепараты (сочетание ингаляционных глюкокортикостероидов и бета-2агонистов ДД).Помимо стандартного обследования был оценен уровень контроля БАпо тесту АCQ-5 и измерен уровень рН КВВ (сразу после сбора КВВ безприменения деаэрации и после 10-минутной деаэрации аргоном при скоростипотока 250 мл/мин).
Деаэрация аргоном приводит к вытеснению из КВВуглекислого газа, вследствие чего значения рН КВВ достоверно повышаются(t парн. = 16,12, р<0,0001). Исходный уровень насыщения конденсатауглекислым газом частично определяется дыхательным маневром – пригипервентиляции, например, насыщение КВВ углекислотой снижается, всвязи с чем дыхательный маневр, очевидно, может оказывать влияние и назначения рН КВВ. Деаэрация аргоном устраняет данные эффекты.
УровеньрНдеаэрированногоконденсатаопределяетсяпреимущественно«метаболическими факторами», в частности, содержанием метаболитов134азота, пиритионовой и уксусной кислот, ионов аммония. [263] Тест ACQ-5выполнялся по двум вариантам опросника, - по основной шкале ACQ-5(субъективное восприятие симптомов астмы в течение предшествующейнедели), и по шкале ACQ-дневник (выраженность симптомов заболевания втечение предшествующих суток). [307]В таблицах 5.1.4-5.1.5 представлены результаты исследования рНдеаэрированного КВВ у пациентов с астмой, сгруппированных по уровнювыраженности симптомов БА, оцененных с использованием шкалы ACQдневник.
При исследовании рН КВВ непосредственно после сбораконденсата не было выявлено различий между группами пациентов сразличным уровнем значений ACQ-дневник (р=0,4). При исследовании жерН КВВ после борбатирования аргоном статистическая значимость различиймежду группами составила р=0,0001.
Максимальные значения рН КВВ былиотмечены в группе детей с полным отсутствием симптомов заболевания вдень обследования, минимальные значения – у пациентов, симптомы БА укоторых были наиболее выражены.Таблица 5.1.4. Значения рН дэаэрированного КВВ у пациентов с различным уровнемзначений шкалы ACQ-дневник.Значения ACQдневникот 0,0 до 0,75От 0,75 до 1,5Более 1,553148РН КВВ (M±m)7,4±0,67,1±0,56,5±0,5Минимум максимум6,3-8,46,3-8,15,7-7,395% ДИ7,3-7,56,9-7,36,3-6,9КоличествоисследованийСтатистикаF=9,1, р=0,0003135Очевидно, что при определении рН КВВ у пациентов с астмойбарботирование КВВ аргоном для вытеснения углекислого газа являетсяобязательным.
Уровень последнего в конденсате во многом может зависетьот особенностей сбора КВВ – при гипервентиляции снижаться, пригиповентиляции (дыхании с задержкой) возрастать. В свою очередь,особенности внешнего дыхания (гиповентиляционный его вариант илигиповентиляционный) могут зависеть не только от объективного состоянияпациента с астмой, но и регулироваться ребенком произвольно в периодсбора конденсата.Таблица 5.1.5. Статистическая значимость различий значений рН КВВ у пациентов сразличным уровнем значений шкалы ACQ-дневник.
Группы – значения теста ACQ: 1 – до0,75; 2 – от 0,75 до 1,5; 3 – более 1,5.ГруппыРазличия статистически достоверны1-2Различия+/– пределы0,260,331-3*0,870,412-3*0,600,48Различий в уровне рН КВВ непосредственно после сбора конденсата(без его деаэрации) между группами пациентов с различным уровнемзначений ACQ-5 выявлено не было (р=0,7). В таблице 5.1.6 представленысредние значения рН деаэрированного аргоном КВВ у пациентов сразличным уровнем контроля БА, определенному с использованием шкалыACQ-5.
Приведенные данные свидетельствуют, что различия в уровне рНКВВ у пациентов данных групп отсутствуют, однако все же прослеживаетсятенденция (р=0,09) к снижению уровня рН КВВ по мере утраты контроля БА.136Таблица 5.1.6. Значения рН дэаэрированного КВВ у пациентов с различным уровнемзначений шкалы ACQ-5, n - количество исследований.Значения ACQдневникот 0,0 до 0,75От 0,75 до 1,5,Более 1,5,n=36n=23n=16РН КВВ (M±m)7,4±0,57,2±0,67,0±0,7Минимум максимум6,5-8,46,3-8,35,7-8,295% ДИ7,2-7,57,1-7,46,8-7,2СтатистикаТакимF=2,5, р=0,09образом,различиявуровнерНКВВупациентов,сгруппированных с учетом значений шкалы ACQ-дневник, установлены, в товремя как при группировании пациентов с учетом значений шкалы ACQ-5различия в рН КВВ не выявлены. Вероятнее всего это связано с тем, чтодинамика рН КВВ является быстрой, и, таким образом, уровень рН КВВпреимущественно характеризует «сиюминутное» состояние пациента и неявляетсямаркеромотносительнопротяженногововременипредшествующего состояния дыхательных путей.
Это подтверждается иразличным уровнем ассоциации (корреляции) между значениями рН КВВ изначениями шкал ACQ-дневник и ACQ-5, что отражено в таблице 5.1.7.Таблица 5.1.7. Корреляционные взаимоотношения между величиной рН КВВ изначениями тестов ACQ-дневник и ACQ-5.ТестУравнениеКоэффициентЗначениякорреляциикорреляциирДля ACQрН КВВ = 7,5 – 0, 09* ACQ–0.47p<0,0001дневникдневник (баллы)Для ACQ-5рН КВВ = 7,4 – 0, 03* ACQ-5–0.19P=0,11(баллы)Подобные закономерности установлены и в исследовании J.F.Hunt ссоавторами, которые продемонстрировали, что для пациентов с обострением137БА характерна быстрая динамика изменения рН КВВ под влияниемпротивовоспалительной терапии (24-48 часов). [294]Выявленные различия в величине рН КВВ у пациентов с различнымуровнем выраженности симптомов БА, оцененных по шкале АCQ-дневник,позволяют оценить диагностическое значение данного параметра (рН КВВ)для объективизации текущего состояния пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
